缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征早期诊断中的价值

夏 勇,吴宗华,林 革,张伟雯,林丽英

(1.广州医学院第三附属医院,广东广州 510150;2.中山大学附属第三医院)

缺血修饰白蛋白在急性冠脉综合征早期诊断中的价值

夏 勇1*,吴宗华2,林 革1,张伟雯1,林丽英1

(1.广州医学院第三附属医院,广东广州 510150;2.中山大学附属第三医院)

目的探讨缺血修饰白蛋白(IMA)对急性冠脉综合征(ACS)的早期诊断价值以及ACS患者血清IMA水平与冠状动脉病变程度的关系。方法在HITACHI公司7170全自动生化分析仪上,用间接白蛋白钴结合试验(ACB法)测定40例急性冠脉综合症患者(包括23例不稳定心绞痛患者和17例急性心肌梗死患者)、18例因胸痛入院的非ACS患者和102例健康门诊体检人员血清IMA含量。将IMA测定结果绘制ROC曲线并通过分析制定区分ACS与对照(非ACS胸痛患者和健康体检者)的最适cutoff值。将冠状动脉病变程度用Gensini积分表示,分析IMA值与冠脉病变严重程度的相关性。结果不稳定心绞痛组和急性心肌梗死组间IMA无差异无统计学意义,ROC曲线下面积为0.789,在cutoff值ABUS/ml=85.34时敏感性和特异性分别为79.2%和70.9%。IMA水平与反应冠脉病变严重程度的Gensini积分的相关系数为0.15。结论IMA是心肌缺血的敏感指标,区分可逆性缺血与梗死的能力较差,不能反映冠状动脉病变程度。

急性冠脉综合症;缺血修饰白蛋白;白蛋白钴结合实验

(Chin J Lab Diagn,2010,14:1411)

急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)包括不稳定心绞痛(UA)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高的心肌梗死(STEMI)。急性心肌缺血是引起ACS的常见机制,心肌缺血时间延长将导致心肌细胞损伤坏死。所以急性冠脉综合征早期诊断显得尤为重要。目前广泛应用于临床的心肌损伤标志物多为肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同功酶(CK-MB),这些生化标志物一般在心肌坏死后血中浓度才升高,因而不利于在ACS早期心肌损伤可逆阶段进行诊断。近年研究发现,缺血修饰清蛋白(Ischemia Modified Albumin,IMA)是较为理想的缺血标志物[1-3],具有很高的灵敏度,能在ACS早期可逆阶段检出。

本文通过对40例急性冠脉综合症患者(包括23例不稳定心绞痛患者和17例急性心肌梗死患者)、18例因胸痛入院的非ACS患者和102例健康门诊体检人员的IMA进行检测,以探讨ACS与IMA的关系,为临床诊断治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 标本来源

1.1.1 ACS组 广州医学院第三附属医院2008年5月-2008年9月确诊为ACS的患者共40例,其中男21例,年龄41-89岁,女19例,年龄 65-87岁,平均年龄73.35±10.41岁。所有病例均为持续胸痛或阵发胸痛入院或住院期间出现急性胸痛,并于胸痛后6小时内静脉采血,待红细胞自然沉积后分离血清,于-20℃低温保存备用。根据出院诊断,ACS组分为不稳定型心绞痛组和急性心肌梗死组。其中不稳定型心绞痛组有23例,平均年龄74.91±7.28岁;急性心肌梗死有17例,平均年龄84.64±13.52岁。ACS组患者急性冠脉综合症诊断参照全国高等医学院八年及七年制《内科学》教材的诊断标准[4]。有下列情况之一者予以排除:急、慢性感染,急、慢性严重肝肾疾病,肿瘤,血液、免疫系统疾病,妊娠及抽血前使用肝素患者。

1.1.2 非ACS组 同时期于广州医学院第三附属医院因胸痛入院但最后确诊为非ACS的患者,共18例,其中男11例,年龄43-82岁,女7例,年龄 43-87岁,平均年龄63.89±14.67岁。入院后静脉采血,待红细胞自然沉积后分离血清,于-20℃低温保存备用。有下列情况之一者予以排除:急、慢性感染,急、慢性严重肝肾疾病,肿瘤,血液、免疫系统疾病,妊娠及抽血前使用肝素患者。

1.1.3 健康对照组 同时期门诊体检人员102例,其中男79例,年龄24-60岁,女24例,年龄34-53岁,平均年龄50.63±7.918岁。除外心脏疾病、胃肠、免疫系统疾病及其他缺血性疾病,且两天内没有进行耐力运动[5]。用无抗凝剂采血专用管采血,待血液自然凝固后分离,贮于-20℃冰箱内备用。

1.2 试剂

1.2.1 试剂1(钴试剂) 六水合氯化钴(CoCl2◦6H2O)分析纯,广东光华化学厂有限公司出品。称取CoCl2◦6H2O 0.915 3 g,用蒸馏水溶至500 ml容量瓶中备用,使用前用蒸馏水按1∶24稀释。

1.2.2 试剂2(二硫苏糖醇试剂) 二巯苏糖醇(DTT)分析纯,北京鼎国生物技术有限公司产品。称取DTT分析纯0.750 2 g溶至500 ml容量瓶中,4℃冰箱备用。用前用蒸馏水按1∶5稀释。

1.3 仪器 HITACHI 7170A型全自动生化分析仪。

1.4 方法

1.4.1 检测原理 采用白蛋白钴结合实验间接测定血清中的缺血修饰白蛋白。

1.4.2 单位定义 每毫升血清反应产生的吸光度值0.1报告为10个吸光度单位(ABSU/mL)。

1.4.3 生化分析仪测定参数及操作步骤 按表1操作。

表1 在生化仪上用ACB法检测IMA的操作步骤

1.4.4 冠状动脉狭窄严重程度的评分标准 应用Jundkins法行冠状动脉造影,由至少两位有经验的心内科医师分析冠脉病变。根据1984年美国心脏协会标准,冠脉狭窄程度为狭窄部位与临近正常管径比较管径减少百分比,分为 25%、50%、75%、90%、99%(次全闭塞)和100%(完全闭塞)。并用Gensini积分[6]对冠状动脉病变的狭窄程度进行计分,即冠状动脉狭窄率为≤25%、≤50%、≤75%、≤90%、≤99%、≤100%时分别赋予Gensini积分1、2、4、8、16和32分。根据心肌缺血的范围,乘以相应的系数,即左主干×5,前降支近段×2.5,前降支中段×1.5,前降支远段×1,回旋支近段×2.5,回旋支远段、右冠状动脉近段、中段、远段、第一对角支、第二对角支和左室后支×1,其余的×0.5。Gensini积分=冠状动脉病变的狭窄程度积分×病变的位置之和。

1.4.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计分析软件。通过绘制ROC曲线制定用IMA诊断ACS的最适cutoff值。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验。若数据不符合正态分布,则采用非参数检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS组中不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者与健康对照组血清中IMA含量的比较 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死患者和健康对照组血清中IMA含量分布情况见图1。对ACS组中23例不稳定型心绞痛患者、17例急性心肌梗死患者检测的IMA值进行非参数检验,结果显示P=0.914＞0.05,心梗与不稳定型心绞痛的IMA含量无统计学差异。

图1 不稳定心绞痛组、心肌梗死组和健康对照组IMA水平分布

2.2 ACS组、非ACS组和健康对照组IMA值的比较 ACS组、非ACS组和健康对照组的IMA值见表2。由于三组检测结果均不符合正态分布,所以用多样本非参数检验。结果显示,ACS组和非ACS组与健康对照组的IMA值比较,差异均有显著性(P=0.000＜0.05)。ACS组与非ACS组比较,结果显示P=0.134＞0.05,两者间的差异不具有统计学意义。

表2 ACS组、非ACS组和健康对照组IMA水平比较

2.3 制定用IMA诊断ACS的诊断临界值 ACS组和对照组(非ACS组和健康对照组)的IMA值结果由ABSU/ml表示,用SPSS统计软件构建IMA测定结果的受试者工作曲线(ROC),见图2。ROC曲线下面积为0.789。区分ACS与对照(健康对照组和非ACS组)最适 cutoff值ABSU/ml=85.34。当诊断临界值为85.34 ABSU/ml时,敏感性为0.792,特异性为 0.709,阳性拟然比为2.72,阴性拟然比为0.293。

图2 区分ACS与对照组的ROC曲线

2.4 ACS组患者Gensini积分与血清IMA含量相关性分析 见图3,IMA水平与Gensini积分无明显相关性(r=0.15,P=0.44＞0.05)。

图3 ACS组 Gensini积分与血清IMA含量相关性的散点图

3 讨论

冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)严重危害人类健康,随着其发病率的增长,探讨其快速准确的诊断和合理有效的治疗已经受到国内外医学界的普遍重视,特别是急性冠脉综合征(ACS),包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗死(STEMI)的发病率及病死率均很高。现代治疗学认为,ACS发病后能迅速得到确诊并进行再灌注治疗,对于降低病死率及改善预后十分重要。迄今为止,临床应用的检测指标如心肌肌钙蛋白(cTn)[包括心肌肌钙蛋白I(cTnI)和心肌肌钙蛋白T(cTnT)]、心肌型肌酸激酶同工酶(CKMB),在ACS发病后的早期2-4 h阳性率不高,在发病后4h以上才有诊断价值。肌红蛋白(Mb)和心脏脂肪酸结合蛋白(H-FABP)是目前早期诊断ACS的心肌标志物,虽出现较早,但特异性较差,尤其易受骨骼肌损伤的影响。最近研究发现缺血修饰白蛋白具有较理想的缺血标记物特点,能在ACS早期可逆阶段检出,具有极高的灵敏度。

本研究对23例不稳定心绞痛患者和17例急性心肌梗死患者进行研究,结果显示IMA不能很好的区分UA和AMI,与朱建华等[7]报道的一致,表明IMA不是心肌坏死所释放出的物质,与肌钙蛋白、磷酸肌酸激酶同功酶、肌红蛋白等指标不同,它不能区分可逆性心肌缺血与心肌坏死。从图1中可以看出UA组和AMI组的IMA水平明显高于健康对照组,说明IMA是诊断早期心肌缺血的有用指标。

本研究对ACS组、非ACS组和健康对照组的比较,结果显示ACS组与非ACS组之间无明显差异,与国内陈磊等[8]报道不一致。这可能与非ACS组的例数过少,不足以消除个体差异对结果的影响有关。

由于受试人群地域、生活习惯、实验条件和技术水平等多方面因素不同,IMA仍无明确的检测阈值:目前各文献用于判断IMA阳性或阴性的临界值均根据各自的ROC曲线自行确定,不同实验室可获得不同诊断临界值点。本次研究构建 IMA测定结果的ROC曲线下面积为0.789,根据较理想的诊断临界值为ROC曲线上离直角坐标左上角最近的一点的原则选择 ROC曲线截断点并确立最适cutoff值ABSU/ml=85.34,其敏感性和特异性达79.2%和70.9%,阳性拟然比为2.72,阴性拟然比为0.293。本次研究得出的敏感性低于文献报道[2],可能与试剂、测定方法、人群选择的地域及实验室测定条件等因素有关。虽然IMA检测方法的敏感性较文献报道[2]的低,但鉴于漏诊冠脉病变可能造成严重后果,而IMA结果回报仅需30 min,符合急诊室的要求,对比激发试验或多天的入院观察具有极大的优势。

上面的结论表明IMA是诊断心肌缺血的敏感指标,而不是心肌坏死的灵敏指标,它不能有效区分心肌缺血与心肌坏死。早期检测IMA值能为抢救损伤心肌赢得宝贵时间,对未出现心肌细胞不可逆坏死ACS,有着重要的诊断价值[5]。

Gensini积分是目前公认的能较全面的反映动脉粥样硬化血管病变严重程度的一种计量方法。本研究用Gensini积分系统对冠状动脉进行评分以准确评价冠状动脉狭窄的严重程度。相关分析结果表明,Gensini积分与IMA水平之间不存在明显相关性(r=0.15,P=0.44＞0.05),提示IMA水平与冠状动脉病变狭窄程度无相关性。IMA水平不能反映心肌缺血患者冠状动脉病变的严重程度,与国内相关文献相符[9-10]。从图3中可看到,ACS组中某些患者IMA水平较高,但冠脉无明显病变,考虑与冠脉痉挛有关。本研究的局限性在于病例数较少,上述结论有待于大规模的临床研究来证实。

研究过程中发现一例由于平板运动试验中出现阳性结果而入院的无胸痛患者,并对其入院后1小时、4小时、6小时、8小时、10小时的血清标本中的IMA进行了跟踪调查。结果显示前四支标本的IMA值呈现逐渐增加的趋势,而第五支标本的IMA值较第四支标本低,但仍高于诊断临界值。而五支标本的CK-MB、肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)和а—羟丁酸脱氢酶(HBDH)五项生化指标无明显变化。提示IMA在短暂的可逆性心肌缺血后迅速升高并高于诊断临界值。

综上所述,IMA在早期心肌缺血时的检测敏感性较高,故可作为ACS早期心肌缺血的诊断指标之一。但目前IMA在不稳定斑块中的作用机制、检测方法的标准化、临床应用的临界值范围、对临床治疗的指导等方面仍存在许多未知因素,还有待于进一步研究。

[1]Wu AHB.The ischemia-modified albumin biomarker for myocardia lischemia[J].Med Lab Obs,2003,35(6):36.

[2]Sinha MK,Roy D,Gaze DC,et al.Role of“Ischemia modified albumin”a new biochemical markerof myocardial ischemia,in the early diagnosis of acute coronary syndromes[J].Emerg Med J,2004,21(1):29.

[3]Cchetti A.“ Ischemia modified albumin”:a new biochemical marker of myocardial ischemia[J].Emerg Med J,2004,21(1):3.

[4]王吉耀.内科学.全国高等医药院校八年及七年制教材[M].北京:人民卫生出版社,2005,66-299.

[5]Apple FS,Quist HE,Otto AP,et al.Release characteristics of cardiac biomarkers and ischemia-modified albumin as measured by the albumin cobalt-binding test after amarathon race[J].Clin Chem,2002,48(7):1097.

[6]Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of Coronary heart disease[J].Am J Cardiol,1983,51:606.

[7]朱建华,倪 隽,鞠少卿,等.缺血修饰白蛋白在急性心肌缺血及心肌梗死患者中的诊断意义[J].临床荟萃,2007,22(9):616.

[8]陈 磊,李素娇,黄振文,等.在急性冠状动脉综合征早期缺血修饰白蛋白的改变及其意义[J].临床荟萃,2006,21(9):617.

[9]倪 隽,朱健华,鞠少卿,等.缺血修饰白蛋白与冠状动脉狭窄程度分析[J].天津医药,2007,35(3):219.

[10]崔 波,孙 尧,徐伟,等.缺血修饰白蛋白与冠状动脉病变的关系[J].山东医药,2008,48(9):54.

Significance of Ischemia Modified Albumin for Early Diagnosis of Acute Coronary Syndrome

XIAYong1*,WU Zong-hua2,LIN Ge1,et al.(Department of Laboratory Medicine,the Third Affiliated HospitalOf Guangzhou MedicalCollege,Guangzhou510150,China)

ObjectiveTo evaluate the value of early diagonosis of ischemia modified albumin(IMA)in acute coronary syndrome.And to investigate the correlation between IMA level and severity of coronary artery disease.MethodsSerum IMA levels of 40 cases diagnosed with acute coronary syndrome(ACS),18 cases diagnosed with non-ischemia chest pain(NICP),and 102 healthy individualswere detected by albumin cobalt binding test(ACB test)using HITACHI-7170 automatic biochemical analyzer.The optimal cutoff value of IMA was ascertained by receiver operating characteristic curve(ROC).The severity of coronary artery lesionwasevaluated by Gensini score,and ascertain the correlation between the levels of IMA and the Gensini score of coronary artery lesion.ResultsThere was not a obvious distinction of IMA levels between unstable angina(UA)and acute myocardial infarction(AMI).According to the ROC curve,when the cutoff value of IMA was 85.34ABSU/ml,the sensitivity and specificity were 79.2%and 70.9%respectively,and the area under the curve is0.789.The correlation coefficient is0.15 between the IMA level and the Gensini score of severity of coronary artery disease.ConclusionThese preliminary results suggest that IMA is a early sensitive biomarker for the assessmentof myocardial ischemia but a poor discriminator between reversible myocardial ischemia and acute myocardial infarction(AMI).There is no correlation between the level of IMA and severity of coronary artery disease.

acute coronary syndromes;ischemia modified albumin;albumin cobalt binding test

R541.4

A

1007-4287(2010)09-1411-04

广州市医药卫生科技计划项目(2005-YB-043);广州市荔湾区科技计划项目(20051206033)

*通讯作者

夏勇,男,38岁,医学硕士,副主任技师,研究方向:临床生化免疫检验及实验室管理。

2009-12-15)