经肘关节前外侧入路治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折

莱安平 张华平 梁斌

(1.山西医科大学附属汾阳医院 山西汾阳 032200; 2.临汾市尧都区第一人民医院 山西临汾 041000）

我们从2000年3月至2009年3月采用肘关节前外侧入路交叉克氏针固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折71例效果满意现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组71例中男43例,女28例,年龄4～13岁,平均年龄6.8岁。闭合性损伤67例,开放性损伤4例,自行损伤68例车祸伤3例,伴桡神经损伤13例,71例中均为伸直型骨折,受伤到手术时间除4例开放型损伤急诊手术外其他67例为5～9d。

1.2 手术方法

除4例开放型骨折外,67例患者术前先行悬吊皮肤牵引,手术采用臂丛麻醉或（和）静脉复合麻醉。麻醉妥之后先行止血带止血,然后行外侧部弧形切口肘前外侧入路显露桡神经与骨折部。刮除断面周围凝血块,复位骨折部,直视下确保骨折近似解剖复位后先于肱骨外髁部斜上方钻入骨折近端内侧,钻入直径1.5～2.0mm克氏针,使其穿出长度控制在3～5mm。然后用一直止血钳,通过肘关节前部直达肱骨内上髁前方,使内上髁前方局部隆起,在隆起部稍后的肱骨内上髁前部为进针点（如图所示）,在肘关节接近伸直情况下将一直径1.5～2.0mm的克氏针斜上方钻入骨折近端外侧皮质,同样使其穿出皮质长度控制在3～5mm。剪除多余长度克氏针,针尾弯曲后,留于皮外。本组中13例桡神经均为挫伤。仅行简单的分离松解。全部放置橡皮引流条24～48h。

1.3 术后治疗

全部病例使用抗生素5～6d。合并绕神经损伤者,给予神经营养药促进神经再生修复。术后3周行肘关节屈伸功能锻炼,术后6～8周骨折愈合后取出克氏针。

2 结果

本组71例均无发生医源性尺神经损伤。13例合并桡神经损伤者,6月内感觉和运动功能均全部恢复。轻度肘内翻8例,肘关节屈伸较健侧差30°以上者3例。

3 讨论

图1

图2

肱骨髁上骨折是儿童常见的肘部骨折,Boyd和Altenberg[1]对其门诊所见的儿童肘关节骨折进行了临床研究,年龄小于12岁（包括12岁）的骨折713例,其中髁上骨折最为常见（约65%）。另有学者报道:肱骨髁上骨折占儿童肘部骨折的30%～40%[2]。

儿童髁上骨折复位不良产生的问题已受到广泛的关注。尽可能获得解剖复位是预防肘内外翻所必需的条件[1]。Gartland[1]提出一种实用性肱骨髁上骨折的分类:Ⅰ型,无移位;Ⅱ型,有移位但后侧皮质完整;Ⅲ型,有移位且无骨皮质接触。GartlandⅢ型骨折,无论向后内侧或者后外侧移位,均无骨皮质接触,骨膜也可能已剥离,复位相当困难。

对于Ⅲ型肱骨髁上骨折,通常采取闭合复位,石膏托或者石膏管型固定和切开复位内固定术。近年来,已有学者[3～4]态度积极对GartlandⅢ型骨折首先选择手术治疗。这样不仅减轻了患儿痛苦,也避免局部软组织的进一步损伤,同时也降低了肘关节活动受限的风险。肘关节前外侧入路交叉克氏针固定,该入路创伤小,于肌间隙进入出血少,恢复快,术后可以及早行功能锻炼,同时又能探查桡神经。但该入路内侧闭合穿针有较高的尺神经损伤发生率[5]。我们采用肘关节前外侧入路,术中除常规显露、复位外,同时应用直止血钳,通过切口在肱骨内上髁前方为导向（止血钳尖端顶起局部皮肤）,确定肱骨内上髁部位。于肱骨内上髁前部为进针点,利用克氏针锐利的尖部确保进针点不发生偏移,同时伸直位旋入克氏针,从而避免发生医源性尺神经损伤。这一方法在肘关节前外侧入路治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折中优势更为突出。本组71例采用该种方法无1例发生医源性尺神经损伤。如图1，图2所示。

本切口入路适用于单纯的或合并桡神经损伤的GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。只要注意到尺神经和合理掌握避免尺神经损伤的方法后,该入路是一种值得推广的理想手术入路。

[1]S.TERRY CANALE[美].主 编 .卢 世 壁 ,王 继 芳 ,陈 继 营 ,等 ,主译.坎贝尔手术骨科学[M].济南:山东技术出版社,2004:2336～2350.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2004:421.

[3]杨振邦,刘世平,杨文学.肘内外侧小切口联合入路治疗Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(4):310～311.

[4]施斌锋,柯贤明.闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(1):75.

[5]刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹14例分析[J].中华骨科杂志,2002,22(4):251.