探讨记录出入量相关影响因素与对策

汤维萍

(长江航运总医院 湖北武汉 430010）

记录液体出入量是指将病人24h的摄入量与排泄量详细记录在护理记录单上[1],主要是对于那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者,以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。掌握记录出入量的相关影响因素,合理使用出入量登记表格,准确地记录24h出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,可直接反应病人的病情变化,护士在临床工作中,必须准确、客观、真实地记录,及时了解病情,协助医师进行诊断、制定治疗方案,及时制定并实施有效地护理措施以调节患者体内水、电解质、酸碱平衡紊乱状态。回顾性分析了我科6年来289例出入量记录情况,总结了几点相关影响因素与相应对策,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年6月至2009年12月我科共有289份进行记录24h出入量的病历。在289份病历中包括病重病危需记录出入量54份,非病重病危病历235份:主要包括肝硬化、肝腹水患者80例；术后并发急性肾功能衰竭患者15例；其它病情诊断不明确而突然出现少尿或是禁食需补液或需严格控制液体输入量患者40例。

1.2 方法

将289份病历出入量记录情况与临床实际出入量情况进行比较,登记每处错记、漏记、少记、多记、误记情况,并对每处记录不准确情况进行相关因素分析。

2 结果

因出量概念不清导致出量记录不准确60处,入量概念不清导致记录不准确62处,因护士责任心不强出现漏记50处,错记40处,因未采用标准的评估量具造成观察不准确20处。

3 相关影响因素分析

3.1 入量的概念不清楚

入量指进入患者体内的食物、药物及补充的各种营养液所含的水量及三大物质在生物氧化过程中所产生的水(也称内生水）的含量。内生水每天约300mL,对于急性肾功衰竭病人,要严格限制入水量时,须将内生水记入入量中。肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的入量主要包括:(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即得固体食物含水量。(2)饮水或饮料量记录:用有容量刻度标记的专用容量进行进入患者机体的水量或饮料量,若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质,仅记含水量。(3)输液、输血、静脉或肠道营养治疗时的液体输注量。(4)各种口服水剂药物、肌注或皮下注射的各种药物液体含量等。如固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒液体含量等。在289例出入量记录中仅10份病历记录了内生水的含量,80%护理人员忽略了内生水的记录。

3.2 出量的概念不清楚

出量是患者机体内失水量。包括隐性失水量和显性失水量。在临床中,大多数护理人员在记录出量时忽略了隐性失水量。隐性失水量主要包括皮肤蒸发与呼吸时的失水,一般不被肉眼察觉,也称无形失水。对于成人来说,无形失水每天约850mL,体温每升高1℃,皮肤蒸发增加3～5mL/kg。大量出汗湿透一套衣裤估计丢失1000mL体液,气管切开后,呼吸道蒸发量是正常的2～3倍,24h失水约800～1200mL。对于小儿呼吸增快时,呼吸道的不显性失水增加4～5倍,体温每升高1℃,不显性失水增加0.5mL/kg。体力活动增加时,不显性失水增加3%,环境湿度也可以增加或减少机体不显性失水[2]。肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的出量主要包括尿液,其次包括大便量、呕吐物、咯血量、痰量、胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流管及伤口渗出液等[3]。(1)尿量:用有容量的专用量杯量取,尿失禁者留置导尿管记录或是用尿布湿称重的方式将增加的重量千克按尿比重换算成毫升量。(2)各种胸腹腔、胃肠减压液量用量杯量取记录。(3)粪便量;100～300g/d含液量约150mL,若为稀水便应排入便盆,再倒入量杯,酌情加已知容量水,量取总量后减去已知水容量既得粪便含水量。如大便失禁应先去除床单或尿布片上固体物质然后称量,同上尿失禁未留置导尿管者进行评估换算,计算大便失水量。(4)呕吐物亦同上大便含液量换算方法进行准确评估记录出量。(5)伤口渗液或汗液:先称得湿床单或湿纱布总重量再减去干纱布、干床单等重量既得液体重量,然后换算成毫升量。(6)腹膜透析和血液透析治疗可用量杯量取透析后总量减去已知药液量,既得超出量。(7)通过各种引流管道进行腹腔活膀胱冲洗时,应在某一时间内将引流量的冲入量-冲入量既得集体内液体出量。

表1 24h出入量登记表

3.3 出入量记录不准确

在临床中,存在液体量的错记、漏记、少记、多记及记录不及时等情况。对于口服固体药剂,需要温水送服,大多数护理人员未将送服水量记入入量中；对于行腹腔脏器手术后或前列腺、膀胱术后患者在进行腹腔冲洗引流或膀胱冲洗引流时,未严格按冲洗进、出量来计算体液丢失量。冲洗引流时,应根据时间段内冲洗出量-冲洗入量计算体液丢失量,及时记录入出入量记录单中；而对于灌肠时使用的灌肠液量不能记入入量中,只能将灌肠后排出大便含水量减去灌肠液量来准确记录患者体内排出液量；对于尿液的记录,临床中常存在记录不及时的情况,特别是留置导尿的患者,护理人员未按排尿的时间记录,常出现延时记录,导致总出量时出现少记情况；对于静脉输液或进行肠道营养支持治疗时,护理人员往往在更换液体的时间将所更换的液体记录在湖里记录单入量这一栏内,交接班后下一班护士总液体入量时,只根据护理记录单上的记录,将记录的液量相加,而未按实入量计算；在患者正饮水或吃饭时记录出入量,估算患者欲饮水量和进食量,而实际上患者并未全部饮入,导致入量的多记现象,特别对于心肾功能衰竭需严格控制液体入量的患者所造成的记录误差很大,影响了及时调节液体输注的速度及控制输液量。

3.4 使用不准确的评估量具

有相关资料报道:一次性尿袋和引流袋或尿壶不能作为测量工具[4]。临床上使用的一次性负压引流器及一次性引流袋或尿壶上都有刻度,但不准确,与实际用的标准的量杯测量的数据相差很大,而部分护理人员仅根据引流袋或引流器上的标识刻度测量液体出量,导致出量评估不准确。患者饮水用的口杯,大多数都标有刻度,但大多数因生产厂家不同或杯身设计的因素(如环形、柱形、弯形杯)而刻度标识不统一、不准确,护理人员将患者自带饮水杯作为饮水量的评估量具,造成了饮水量的评估不准确,所以在测量引流袋或引流器中的引流液量或评估饮水量时,应严格按统一标准的量杯进行测量,以避免评估误差。

3.5 护理人员的责任心不强

临床中有部分护理人员因责任心不强,缺乏整体服务意识,自己不去及时进行临床评估患者出入量情况,仅根据患者家属陪伴或患者本人报告的数据进行记录,而导致出现错记、漏记、少记、延时记录或多记现象。

3.6 护理人员缺乏法律意识

部分护士对护理文件书写存在疏忽大意现象,没有认识到文书的客观真实准确可靠的法律效力,认为只要根据医嘱实施各种护理操作,完成本班的护理任务即可；没有树立“病人第一,一切以病人为中心”的服务理念,只是很机械地进行患者出入量的记录；没有认识到出入量记录意义的重大及出入量记录的准确性与治疗效果的实际相关性,导致出入量记录的不严格；不按时记录,未及时总结观察出入量出入平衡状态,未及时向主管医师反应液体出入量情况,以致延误治疗；还因个别护士工作不认真负责造成每条引流管引流液量的累加错误或总量的累加错误,或出现重复记录,记录后又不进行复核,或总结时未加入其他科室的出入量,如大手术、转科、透析病人,致使出入量记录不准确[5]。

3.7 健康教育内容不完善

护理人员未向患者、家属及其陪伴详细讲解记录出入量的重要性。患者进、出水量时,存在不及时向医护人员汇报,导致护理人员记录的不准确。护理人员未详细讲解液体出入量的概念,导致有些患者在食固态食物时,未告知医护人员,导致护理人员未根据食物含水量表来对进入的固体食物含水量进行评估。

3.8 出入量记录表格的应用不合理

临床中现用的护理文书中没有单独的液体出入量表格,而且护理记录单中只设计了入量、出量两栏。特别是在静脉用药时,护理人员根据开始用药的时间记录液体入量,不利于随时观察出入量动态变化,也影响总量的准确性及加重了医护人员反复核算的工作量。每班交接时护理人员必须先看护理记录单,然后临床评估正输注液体的正输注液体的剩余量来计算患者本班出入量情况,增加了护理工作量,导致护理人员因忙碌而未能及时了解出入量动态变化。

4 对策

4.1 对护理人员进行有关出、入量概念的培训指导

年资高、临床经验丰富的护理人员有责任对地年资缺乏临床经验的护士进行定期培训,并形成分组管理培训制度,加强液体出入量记录的认识,加强护理人员对出入量概念的深刻理解,避免出入量的少记、漏记、多记、误记现象。

4.2 做好及时的记录

为了便于医护人员及时记录,为了随时观察患者出入量的动态变化,及时掌握病情,协助医师临床诊断,我科设计了专用出入量登记表,挂于患者床旁,用简易夹固定(表1）,在此出入量登记表格中,设计了总入量与总出量及备注三栏。在记录液体进入机体的开始时间、液体名称及量的同时记录下该时间点已进入患者体内的实际液体总量；在记录液体排出患者体内的量、性状、颜色及排出时间的同时记下该时间点排出患者体内的液体的实际总量。总量采取累计记录的方式,减少了各班次对液体的反复总量,大大提高了护理人员的工作效率。而且,此表格对出入量的直观记录准确及时,医护人员察看时一目了然,更有利于随时观察进出患者体内的液体动态变化,对于及时纠正各种水电解质平衡紊乱情况有着相当大的临床意义,切实加强了补液治疗的效果。

4.3 做好准确的记录

避免对汗液、伤口渗出液、痰液等不易测量项目的漏记。如果排泄物偶然未测量即倒去,应在记录表上及时注明并估计相应出量；对渗出液和汗液的计量可分别采用称量敷料和衣物重量增加的方法；呼吸道失水等项目可根据患者的具体情况进行相应测算或折算,如一般情况下,正常成人呼吸道失水约350mL/d,如有呼吸道感染或器官切开则失水量增加[6]。

4.4 使用科学的合理的统一的评估量具,减少对不易评估的液体出入量的评估误差

包括制定更科学、更准确的食物含水量表,配合方便称量用的台秤,使用固定的标准的有刻度标识的容量杯,为正确记录出入量提供科学的依据,以准确记录液体输入量、排出量等,尽量细化出、入量内容进一步提高记录的准确性。

4.5 加强健康教育

细化记录出入量健康教育内容,详细向患者、家属及陪护人员解释记录出入量的重要性、记录出入量的方法,并给患者配备标准的量杯、台秤及食物含水量表,发放专用出入量登记表挂于床旁固定,告知陪护之间应严格交接,帮助他们掌握记录出入量的正确方法,提高他们对出入量的认识以协助护理人员进行准确的评估记录。

4.6 建立科内完善的出入量记录完成情况及准确度的三级质控体系(实行当班护士与责任护士及护士长三级管理质量控制）

管理者还应加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导,要求护理人员做好出入量记录的交接班。当班护士在班时准确及时记录,下班前再回顾性检查一遍,核对患者床旁的出入量登记记录与护理记录单的记录,保持记录一致,责任护士每天将病历所记录内容每班审查1次,最后由护士长不定时抽查,做到及时发现问题及时更正,确保记录的及时准确、客观真实。

4.7 加强护理人员的素质培养,端正护理人员的工作态度,提高责任心,提高护理法律意识

出入量记录是护理文件书写的内容之一,对于危重患者出入量的记录,势必也应达到完整性、客观性、真实性、及时性及准确性的要求。护理人员必须认真仔细、客观真实、及时准确地记录患者液体出入量,为临床病情观察、疾病诊断提供依据,以便于迅速制定相应的治疗护理方案,提高治疗效果。如表1所示。

5 结语

液体出入量的计算和记录是基础护理中的一项十分重要的工作,具有很强的科学性,详细而准确的记录对了解病情、协助诊断、指导治疗具有很重要的意义,是基础护理质量的标志之一,同时,也是护士“举证责任倒置”重要的法律依据。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和焦点[7～8]。护士准确的记录,及时地判断、了解、掌握病情变化,对制定合理的护理计划和采取适当的护理措施有着关键性的作用,是护士根据患者实际情况实施护理的具体表现。同时,准确及时记录24h出入量更为医生进行病情评估、诊断,制定治疗措施提供了准确可靠的判断依据。护理人员必须不断探索影响记录出入量的相关因素,采取相应的干预对策,提高记录的准确、真实、客观性。

[1]侯玉华,丁言雯.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,1999:152.

[2]小儿液体疗法的护理特点[N/OL].护理学通报,2006-10-09.

[3]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:501.

[4]陈晓芳,程小莉,李双.出入量记录存在的问题及对策[J].实用护理杂志,2003,19(7）:395.

[5]常雪琴.记液体出入量的误差与对策[J].现代医药卫生杂志,2005,21(15）:2044.

[6]毛敏辉.准确记录液体出入量的临床意义和方法[J].河北医学,1998,4(1）:81.

[7]周荣惠.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志,2002,11(6）:19.

[8]余勤莲.影响出入水量记录的原因分析及干预对策[J].当代护士杂志,2009,2(102）:2～3.