急性有机磷农药中毒导致呼吸停止的护理配合

李丽梅

呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒 (acute organophos-phorus pesticide poisoning，AOPP) 患者常见的死亡原因之一［1］。我院急救中心2009年度共收治5例重度有机磷农药中毒患者，10～17h后出现呼吸肌麻痹、自主呼吸停止，经抢救约9～15d后自主呼吸恢复，均痊愈出院。本文就其护理配合作一介绍。

1 临床资料

5例患者中男2例，35岁和50岁，平均年龄42岁;女3例，25岁，30岁，40岁，平均年龄32岁。入院时生命体征正常，意识清楚，表情淡漠，全身湿冷，无流涎，无明显肌颤，双侧瞳孔等大，直径约1.5mm，光反射存在，呼吸规则，两肺闻及湿啰音;全血血胆碱酯酶20%～40%。立即应用洗胃机温水洗胃，床边心电监护，氧气吸入，静脉输注阿托品、解磷定、东莨菪碱等药物。

2 护理

2.1 严密观察生命体征 由于患者属重度中毒，病情进展迅速，持续24h床旁监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察意识状态、阿托品化的表现，并及时准确记录出入量。

2.2 阻止毒物吸收

2.2.1 反复彻底洗胃 (1)早期充分洗胃是排除毒物，以避免继续吸收中毒的有力措施。入院后即给温清水70000ml洗胃。(2)小剂量温清水反复洗胃，每次总量2000～3000ml，每次注入量＜200ml，洗胃1次/6h，共5d。

2.2.2 持续胃肠减压 持续胃肠减压便于胃内潴留液及胆汁的引流，从而减少毒物的再吸收及应用阿托品后的胃肠胀气。

2.2.3 小剂量不保留灌肠 每次灌注量300～500ml，2次/d，共5d。用普通肛管内套14号肛管与灌肠桶相接，导尿管插入肛内深度为20cm，肛管插入深度为15cm。

2.2.4 清洁皮肤 由于洗胃中吐出大量胃内容物，而污染全身;应及时给予洗头、洗澡，更换清洁衣裤，避免毒物通过皮肤吸收。同时迅速建立静脉通路，维持血管通路畅通，保证给药途径，及时、准确地输注解毒剂、脱水利尿剂等。

2.3 人工气道建立后呼吸道管理 呼吸肌麻痹是有机磷中毒后，造成呼吸衰竭、呼吸停止的主要原因。保持呼吸道通畅是抢救成功的关键。快速、准确行气管插管、呼吸机辅助呼吸是其最佳治疗方案;做好管道护理、保持呼吸道通畅是呼吸机治疗成功的关键。由于气管内插管的刺激或多或少都有分泌物，而使用阿托品、东莨菪碱，致使痰液过于黏稠或某些原因不能有效地将痰吸出。因此，要认真做好湿化和有效的排痰工作。气管内给0.2%甲硝唑加阿米卡星0.4g持续滴注，每次吸痰前气道内注入0.9%氯化钠溶液5～10ml，有助于痰液的稀释。要在不同的体位吸痰，彻底吸除积痰，抽吸气管内分泌物，次数应以分泌物多少而定。吸痰时应注意吸痰管外径应为气管内径的1/2，吸痰管过粗吸引压力过高，过细则吸痰不畅，吸引时慢慢退出，并左右转动吸管以吸出痰液，每次吸引操作时间不超过15s。吸痰前后必须给予高浓度氧气，密切监测血氧饱和度变化，同时要严格无菌操作。室内温度以18℃ ～20℃，相对湿度以60%～70%为宜。保持空气新鲜。在气管套管外口处用双层无菌湿纱布覆盖，以增加空气湿度并每2h气管内滴入适量的0.9%氯化钠溶液或稀释痰液药物以保持气管的湿润。也可给予气管内雾化吸入2～3次/d，以湿化气管稀释痰液;对使用机械通气患者还可以用恒温湿化器，每天湿化水量500～600ml，使吸入气体相对湿度达100%，温度宜接近32℃。2h翻身拍背1次，有助于痰液流出，同时有助于预防褥疮。当自主呼吸逐渐恢复后，病情稳定，监测血氧饱和度＞90%，停机观察24h后方可拔管。拔管前应彻底吸痰。拔管后24h禁止经口进食，以防止进食时误吸。拔管后患者后呼吸道深部的分泌物主要靠咳嗽排出，因此需要帮助鼓励患者咳嗽，加强翻身、拍背、体位引流等措施，翻身拍背1次/1～2h，如气管内分泌物多时可增加拍背次数。方法应由下至上、由外至内呈贝壳式有效叩拍背部，有陪护者可指导并教会其拍背方法，通过震动使痰液松脱。鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，采取头低侧卧位，加强体位排痰，促进痰液及分泌物排出，以防黏痰堵塞，必要时用吸引器帮助吸痰。同时严密监测病情及呼吸功能，床旁备插管等急救设备。

2.4 预防和控制感染 气管切开后，空气直接进入气管，呼吸道失去鼻腔的保护作用，下呼吸道感染机会增加。因此预防和控制感染就显得非常重要。做好消毒隔离，病房要有通风，净化空气，定时空气消毒，陪护人必须戴口罩，穿隔离衣，减少污染，严格无菌操作，吸痰用具、呼吸机管道等物品专人专用，使用一次性吸痰管，防止交叉感染。同时，保持口腔清洁每8h做口腔护理，切断细菌感染环节，定期做痰液细菌培养加药敏试验，根据结果调整抗生素。

2.5 心理护理 注意患者精神情绪变化，加强沟通，建立良好的护患关系。由于暂时不能说话，病程恢复时间较长等原因，患者普遍存在一些不良的心理，如紧张、恐惧、忧虑、抑郁、绝望和无赖等，从而失去抢救成功的信心，可运用特定语言加强沟通，教会患者使用特定性语言。如竖起大姆指是大便，小拇指是小便，点头表示需要，摆手表示不需要，或利用笑容以平和语调说话，恰当运用礼貌语言。早上查房时说:“早上好，今天觉得好些了吗?”让患者如沐浴春风;夜晚轻轻地说声“晚安，”可使患者酣然入梦;当患者痛苦不堪或绝望时轻轻的问候、体贴的关怀会给他们莫大的安慰。加强对患者家属的沟通，指导家属避免在患者面前表现出焦虑、不安、哭泣等不良刺激。用通俗易懂的语言向患者及家属讲解有关疾病的知识，通过小册子及治愈患者的成功例子激励患者战胜疾病的信心，使其早日康复。

2.6 加强基础护理 阿托品化后，患者躁动不安，应注意安全，加用约束带、防护栏，以防坠床、自伤或伤人，保持床单清洁、干燥、平整。经消化道中毒的重度有机磷中毒的患者，不主张早期进食［1］。一般于7d后进食，先给新鲜牛奶200ml，1次/4h，由胃管内注入，根据情况逐渐增加进食量。注牛奶时，抬高床头30°，以防呛咳。合理饮食，鼓励患者进食易消化、富营养、高蛋白、高热量的食物，以增强体质，吞咽困难者宜鼻饲。

3 讨论

有机磷为高毒类有机磷农药。它主要通过对胆碱酯酶与乙酰胆碱有强烈的抑制作用，从而阻止胆碱酯酶与乙酰胆碱结合，使胆碱酯酶失去酶解乙酰胆碱的能力，造成乙酰胆碱在体内贮积，引起一系列中毒症状［2］，严重时可使患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性有机磷农药中毒(AOPP)主要致死原因为呼吸衰竭，引起呼吸衰竭的原因主要有急性中毒早期的胆碱能危象 (ACC);中毒中期的迟发性呼吸衰竭即呼吸肌麻痹(RMP)综合国外文献RMP占AOPP的4%～13.8%;占AOPP并发呼吸衰竭的56%［3］，因此防治RMP是提高抢救成功率的关键。

当大量久效磷原液进入体内后，迅速终止毒物吸收是保证救治成功的决定因素，就要反复彻底洗胃，周密做好应急处理的物品、器材准备，密切监测生命体征变化，要争取有效抢救的“黄金时机”，避免因毒物吸收后所致重要脏器的损害。

保持呼吸道畅通是护理的另一关键，特别是护理措施上的翻身拍背和定期有效的吸痰，对预防及控制感染，确保抢救成功十分重要。另外，保持患者良好的情绪和信心，增强体质是早日康复的重要保证。

1 张丹，李茂琴.解磷定对急性有机磷中毒呼吸衰竭患者的影响［J］.中国急救医学，2005，25(6):461.

2 孙荣霞，王秉连，郇明华.急性种衣剂中毒2例报告 ［J］.实用护理杂志，1999，15(4):17.

3 史继学武新宽张明玉急性中毒现代治疗与监测 ［M］.北京:中国科学技术出版社，2002:261-263.