青光眼治疗中应用前房穿刺的疗效观察

肖敏

1 对象和方法

1.1 研究对象 青光眼患者110例120眼中包括急性闭角型青光眼90眼，慢性闭角型青光眼17眼，开角型青光眼2眼，白内障继发青光眼10眼，青光眼复发1眼。其中22眼为急性闭角型青光眼急性发作高眼压经药物治疗不能有效控制的患者，在小梁切除术前行前房穿刺放出房水降低眼压;98眼为青光眼小梁切除术中常规行前房穿刺放出房水。

1.2 方法 显微镜下患者取仰卧位，结膜囊点盐酸丙美卡因2～3次表面麻醉 (在眼压非常高时，给予甘露醇250ml静脉滴注，并先行球后麻醉，按摩眼球3min，起到协同降眼压效果)，常规消毒铺巾开睑，妥布霉素注射液冲洗结膜囊，15°穿刺刀于10:00角膜缘内1mm处穿刺入前房，缓慢放出房水，观察见前房变浅，角膜变清，按压见眼球变软，患者自觉不适症状立即缓解。术毕结膜囊涂氧氟沙星眼膏包眼。对于术前再次出现眼压升高时可反复自穿刺口放液降低眼压，只需在表面麻醉后用无菌注射针头轻压穿刺口后唇放液即可。

2 结果

行前房穿刺后所有患者角膜变清，眼压降低，疼痛症状立即缓解，视力有所提高。术中无出血，无虹膜及晶状体损伤发生，术后无感染出现。

3 讨论

3.1 前房穿刺在青光眼术前降眼压中的应用 一般认为，术前使用药物将眼压降至正常或接近正常手术成功率可达90%，而持续高眼压状态下进行滤过性手术危险性大，并发症多，效果不理想，成功率仅为50%［1］。因此有些青光眼，特别是急性闭角型青光眼急性发作初期，应用常规的降眼压药物短期内常难以使眼压下降或下降不明显，患者出现剧烈的眼痛、视力下降明显，伴头痛、恶心、呕吐等症状，痛苦难耐，这样即为青光眼高眼压持续状态。况且部分高龄体弱或有其他合并症的患者不能耐受甘露醇等降眼压药物的不良反应。所以对这样的患者我们采用前房穿刺放液协助降眼压取得良好效果。此方法操作简单，疗效快速、明显，患者痛苦快速解除，又避免了长时间高眼压对视功能的损害及药物对患者的不良反应，但应注意一次放液不宜过多过快，以免因眼压骤降造成脉络膜脱离及眼内暴发性出血等并发症。

3.2 前房穿刺在青光眼小梁切除术中的应用 对于那些药物治疗无效的顽固性持续性高眼压患者，为挽救视功能而必须行抗青光眼手术时，单采用小梁切除术会造成术后反应重、并发症多、手术效果差［2］。故术中尤其是在小梁切除前控制眼压是手术成功的关键。前房穿刺在准备做小梁切除之前，再缓慢放一些房水，可以限制房水流出过多或过快，避免小梁切除时虹膜膨出，不易还纳;还可以避免晶状体-虹膜隔前移，造成恶性青光眼［3］。故我们术中在行小梁切除前常规行前房穿刺，放液降低眼压，使小梁切除时虹膜不易脱出，利于手术进行，又避免了眼压骤降发生脉络膜上腔出血及脉络膜脱离的危险，预防眼压在瞬间的波动造成视功能的损害。此外小梁切除术中通过前房穿刺口注入平衡盐溶液，进行全程滤过试验可以检测滤过道的通畅情况，观察巩膜瓣缝合的松紧度，及时进行调整，确保滤过效果。同时还可检验结膜滤枕的大小、范围及结膜切口有无渗漏［4］。另外术中通过注入平衡盐溶液来调整前房深度、眼压及滤枕，使他们之间处在一个相对稳定平衡的状态，可避免术后浅前房的发生［5］。青光眼小梁切除，由于切除周边虹膜，牵拉和恢复虹膜，致使虹膜色素脱落，纤维性物质渗出，有时甚至发生前房出血。通过穿刺口注入平衡盐溶液，进行前房冲洗，清洁前房。青光眼小梁切除术中行前房穿刺，对高眼压瞳孔扩大的病人，要注意进刀的方向，需平虹膜，切忌损伤晶体。青光眼小梁切除术后，房水流失，随之进入低眼压期。低眼压可使眼内血管反射性扩张，血房水屏障破坏，眼内反应加剧，甚至出现前房出血、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、并发性白内障等严重并发症，通过前房穿刺口注入平衡盐溶液来调节眼压，避免术后低眼压期，减轻眼内反应，减轻滤过性术后的并发症。

3.3 前房穿刺在青光眼术后浅前房时的应用 小梁切除术中自前房穿刺口注入平衡盐溶液直接形成前房，维持正常眼压，已减少了术后浅前房的发生率，但浅前房仍是青光眼小梁切除术后的常见且棘手的并发症，抗青光眼术后前房延缓形成的发生率为48% ～70%［6］。术后浅前房是指术后1d未形成前房或形成后数天内又消失者均定为术后浅前房，导致浅前房发生的原因很多，常见的有引流过畅、睫状体脉络膜脱离、睫状环阻塞性青光眼等。根据Spaeth分类［7］，将浅前房分为Ⅲ度，浅Ⅰ度:中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮相接触;浅Ⅱ度:除瞳孔区的晶状体前囊未与角膜接触外，其余整个虹膜均与角膜内皮相贴;浅Ⅲ度:前房消失，整个虹膜及晶状体前囊均与角膜内皮相贴。轻度的浅前房经散瞳、局部加压包扎、激素、甘露醇治疗等处理后可恢复，而前房长期不形成，可引起严重并发症如角膜内皮失代偿、虹膜前后粘连、晶状体混浊、睫状环阻塞性青光眼、黄斑囊样水肿等，导致视力丧失，手术失败。在发生前房不形成时可自术中预置的穿刺口注入平衡盐溶液、消毒空气或者玻璃酸钠来重建前房，减少并发症发生，并可反复应用。另外尚见有在绝对期青光眼行睫状体冷凝术联合前房穿刺减轻术后一过性眼压升高导致的眼痛及前房积血继发青光眼、血影细胞性青光眼等治疗中应用前房穿刺技术冲洗前房血凝块及降低眼压的相关报道。

虽然前房穿刺技术操作简单，但毕竟是一种损伤性手术，可能导致出血、感染等并发症，故在术前应用均在行常规降眼压药物效果不好，患者症状重时，且向患者说明利弊，并签字同意后进行，如需再次放液，最好也应再次签字。术中有以下需要注意:应在显微镜下进行，无菌操作，一般用15°穿刺刀(可使用一次性注射针头)自10:00角膜缘内1mm处穿刺，具体位置可视患者眼睛情况而定，穿刺位置过于靠近角膜缘易出血，靠瞳孔区易引起角膜散光。先倾斜进刀，与角膜约成30°～45°角，刺穿后改与虹膜平行方向，使穿刺口形成一长约3mm隧道，注意勿损伤虹膜及晶状体。一次放液不宜过多过快，以免眼压急降引起出血、脉络膜脱离等并发症。手术结束时注意切口闭合情况，必要时水封或缝合切口。

为保证青光眼的治疗效果，改善患者的生活质量，提高青光眼手术的成功率，包括减少术中、术后并发症，前房穿刺技术简单、操作易行，无需特殊器械、设备，且疗效快速、确切。适合广泛使用。

1 Renard J，Girand J，Oubaaz A，et al.Treatment of acute angle closure glaucoma ［J］.Fr Ophthalmol，2004，27(6):701-705.

2 周文炳.临床青光眼 ［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2000:391-392.

3 张舒心.原发性闭角型青光眼急诊高眼压时的手术技巧 ［J］.眼科，2005，14(2):128.

4 许速，林凤全，李雁，等.前房穿刺在小梁切除术的应用 ［J］.中国实用眼科杂志，1999，17(1):25.

5 董晓云，高晓唯，王瑞夫，等.前房穿刺在管状视野青光眼滤过手术中的应用 ［J］.国际眼科杂志，2007，7(1):198-199.

6 周文炳.临床青光眼 ［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2000:469-470.

7 Spaeth GL.Ophthalmic Surgery Principles and Practice ［M］.Philadelphia:Sannders，1982:346-347.