腹腔镜疝手术的临床应用

贺更生，丁成明，李 翀，戴小明，黄秋林

（南华大学附属第一医院，湖南衡阳421001）

腹腔镜手术因其拥有创伤小、术后疼痛轻、对内环境干扰少及术后住院时间短等优势而在临床上得到广泛应用，对于腹股沟疝和切口疝而言选择腹腔镜手术可以在”后入路“途径进行”无张力“修补，具有”微创“和”无张力“双重特点，目前正成为疝外科临床的一个热点。我们回顾性分析我院从2004年10月~2009年12月期间在我院实施腹腔镜疝手术71例临床资料，总结其手术抉择及临床疗效，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组71例共85侧，其中男49例63侧，女22例，年龄1～78岁，平均29.7岁。其中直疝6例，斜疝37例，切口疝3例，复合疝5例，复发疝9例，双侧疝11例。本组患者合并胆囊结石3例，在进行疝修补术后即刻行胆囊切除术。3例切口疝分别为右半结肠癌根治术(右侧中下腹腹直肌旁切口)、直肠癌根治术(左中下腹经腹直肌切口)及外伤性肠穿孔术后(正中切口)。 手术时间 5min～150min，平均手术时间34.5min,出血量1mL～50mL,平均出血量 5mL,成人腹股沟疝分型参照中华医学会疝与腹壁外科学组2004年1月制定的标准[1]。

1.2 手术方法

1.2.1 疝囊高位结扎和内环缝合术 采用气管插管全身麻醉，患儿取头低脚高偏健侧卧位15～30°，常规消毒、铺巾，经脐上缘作5mm弧形切口，建立气腹，气腹压力 8～10 mmHg，置入 5mm Trocar，置 30。镜，观察腹腔及双侧内环口，于健侧腹直肌外缘平脐位置建立2.5mm操作孔，再于患侧内环口体表投影处作一1mm皮肤切口，自此切口内刺入携带7号丝线的小儿疝手术专用穿刺针，丝线尾端留于体外，丝线的头端随针刺入内环口处的疝囊颈部，并沿内环口内侧作半圈缝合，使用穿刺钩针于同一皮肤切口刺入内环口处的疝囊颈部，并沿内环口外侧作半圈缝合，使用微型分离钳将线拖入穿刺钩针卡口处，将线拉出在腹壁小切口处打结完成手术。腹腔镜内环缝合术的具体方法：使用带线缝针经皮肤小切口穿入内环口处，将内环口顶部腹横肌弓状缘与腹横肌悬韧带后脚缝合以缩窄内环口，接着用同一根线完成疝囊高位结扎[2]。

1.2.2 TAPP采用气管插管全身麻醉 患者取头低脚高偏健侧卧位15-30°常规消毒、铺巾，经脐上缘作10mm弧形切口，建立气腹，气腹压力12～14mmHg。置入 10mmTrocar，置 30°镜，于脐两侧锁骨中线分别建立5mm操作孔，于内环口上方或直疝三角上方2cm处用电剪切开腹膜，分离腹膜前间隙，上方至弓状上缘2cm，外至髂前上棘平面，下方至Cooper韧带，内侧至腹直肌外侧缘，充分显露耻骨结节、腹壁下动脉、联合腱、耻骨梳韧带、髂耻束、Doom三角、内环口、股环和直疝三角。采用10cm×15cm超普补片裁剪后卷成圆筒状，并用丝线缝扎固定补片两端，经10mmTrocar放置于腹膜前间隙，先用EMS(强生公司生产)于弓状缘及腹直肌外侧缘分别固定，后剪断固定补片的缝线，铺平补片，再使用EMS将补片于耻骨结节、Cooper韧带，采用EMS或缝针缝合关闭腹膜。

1.2.3 腹腔镜切口疝修补术 采用全身麻醉，病人取仰卧位，不同部位的切口疝选择的穿刺套管置入点不同。先作10mm切口后置入第一个穿刺套管(10mm)。充入CO2气体，气腹压力维持在 12～14mmHg，置入30°腹腔镜进行腹腔内探查，了解有无损伤以及腹腔内的粘连程度。于第一穿刺孔下方分别另行5mm切口和12mm的切口，两切口相距10~15cm，分别置入5mm穿刺套管及12mm的穿刺套管(EMS进入口)。以单极电凝剪刀及超声刀进行腹腔内及疝内粘连的分离，并完全回纳疝内容物，检查有无出血及有无隐匿性缺损。置入一软尺于腹腔内测量疝环的大小，以确定所选补片的大小。选择超过疝环边缘3～5 cm的proceed补片，并预留缝线于两端，线长约15cm。 在腹壁表面标出疝环边界、补片放置的边界及与四角相对应的缝合标志点。在proceed补片的聚四氟乙烯面用标记笔标志。 于12mm穿刺套管处将补片卷成圆筒状放入腹腔内，切记要将聚四氟乙烯面朝向腹腔脏面。在腹壁上的补片四角标志点处以尖刀刺一1mm切口，以缝匠针刺入腹腔，将缝线拉出腹壁外并用止血钳固定，于原切口用缝匠针向其旁不同方向刺入腹腔，将另一根缝线拉出腹壁外并打结。 依同样方法，将补片四角固定于腹壁。 再以EMS间隔1.0cm左右于疝环边缘和补片边缘各钉合一圈以固定补片。检查无穿刺孔出血，解除气腹，缝合伤口，术后常规腹带加压包扎。

2 结果

无一例中转开放手术。平均手术时间34.5min，术中出血5mL，住院天数1～7d，平均术后住院日2.8d。术后并发症发生率为11%，其中TAPP术后出现血清肿2例、腹股沟区血肿2例，均经反复无菌操作下穿刺抽液及局部热敷消退；阴囊气肿4例(其中1例发生在TAPP术后，其他3例为腹腔镜疝囊高位结扎术)，术后2～3天自行消失。

3 讨论

3.1 腹腔镜下疝囊高位结扎术及内环缝合术

小儿腹股沟疝是一种常见病和多发病，有资料统计腹股沟疝的发病率约为1‰~5‰[3]，以斜疝为常见，1岁后自愈机会很少，手术方法是其治疗的最有效的方法，临床实践证明,小儿腹股沟斜疝只需行单纯的疝囊高位结扎即可达到根治的目的。目前小儿腹股沟斜疝手术方式有传统开放式及腹腔镜下疝囊高位结扎术。经过本组43例(51侧)的腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎手术的积累 我们发现腹腔镜下疝囊高位结扎术具有以下特点：①可发现并处理隐匿疝，特别是对于那些以左侧腹股沟疝入院患儿，探查右侧腹股沟区是非常有必要的。因为在胚胎期，右侧睾丸下降比左侧要晚，鞘膜闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较左侧多。传统开放式疝囊高位结扎术不能及时发现隐匿疝，只有待隐匿疝出现临床表现后才能发现并决定下一次手术，而腹腔镜腹手术正好弥补了这一缺点，而且对于双侧小儿斜疝，传统手术需要两侧作切口进行手术，而我们进行腹腔镜下疝囊高位结扎术时在不增加穿刺孔的情况下可以一次性处理双侧疝及隐匿疝；②腹腔镜下疝囊高位结扎术通过在内环口周围结扎疝囊，达到了真正意义上的”高位“结扎，符合手术学原则；③腹腔镜下疝囊高位结扎术，由于腹腔镜的放大效应，镜下精索血管、输精管等组织清晰可见，加上只需在内环口高位结扎术而不必经过腹股沟管，可以避免或减低副损伤的发生；④手术时间短，我们的手术时间最短为5min；⑤术后住院日明显缩短，对于不伴有咳嗽及合并其他疾病的患儿，我们术前预防性使用抗菌素1次，术后24h即安排出院，无需再使用抗菌素及液体治疗，治疗总费用与传统开放手术无明显差别。本组小儿疝手术术后发生阴囊气肿3例，主要是在手术初期经验不足，目前我们在收紧缝线前由助手将充入阴囊内的气体排出来，未见新发病例。

3.2 腹腔镜下经腹腔腹膜前补片疝修补术(TAPP)

TAPP是目前治疗成人腹股沟疝较常选用的一种方法，其原理是在腹膜前间隙植入足够大的补片，覆盖整个耻骨肌孔，符合无张力修补的原则和压力学原理。与传统开放式疝修补术相比，TAPP的优点在于：①采用后入路途径解剖结构清晰，不经过腹股沟管区，从而减少了输精管、精索血管、神经损伤的可能性，同样也不会对腹股沟管解剖及提睾肌造成破坏。特别是对于复发疝，TAPP可以确定复发疝的类型，从而减少治疗的盲目性进而减少再次复发的可能性；②既能达到疝修补的目的，又能避免修补网片与腹腔脏器的直接接触，因而更接近完美的解剖结构；③操作空间大，解剖清楚，经充分分离后可显露直疝、斜疝和股疝间隙，适用于各类别腹股沟疝修补；4)降低术后复发率，一方面疝补片置入后易于组织生长，且网片在腹腔沟管后壁，网片内组织进入生长粘连后，形成坚固的腹股沟管后壁，另一方面由于TAPP术更符合压力学原理和无张力修补原则，均可有效降低疝复发[4]；④便于发现腹腔内伴发病变的情况，观察有无隐匿疝。TAPP总的并发症发生率与传统开放式无张力修补术无明显差别，随着腹腔镜技术和设备的不断改进，一些严重地并发症如脏器、重要血管、神经的损伤及补片感染等较少见了。本组发生血清肿2例，腹股沟区血肿2例。对于小的血清肿，我们不予以特殊处理，可自行吸收，而对于较大血清肿我们采用反复穿刺抽液直至其吸收，有1例术后血清肿经无菌操作下穿刺抽液12次(1次/周)完全吸收；对于如何避免术后血清肿及血肿的发生，我们目前的做法是在手术结束时利用12号的静脉穿刺套管针于外环口处皮肤穿入并沿腹股沟管潜行置于手术创面进行引流，当然最主要的预防方法是在分离过程中要做到解剖非常清楚，对于出血点要妥善止血。对于合并有明显临床症状的慢性结石性胆囊炎的病例，我们在完成TAPP术后即刻在只增加剑突下穿刺孔的情况下完成胆囊切除，虽然两者分属Ⅰ、Ⅱ类切口手术，但是在实践中我们体会到：①术前及术中探查排除化脓性胆囊炎；②胆囊切除过程中不切破胆囊、胆囊窝无明显渗液；③如胆囊切破，冲洗干净，或手术创面有少量渗液，在放置引流且能保证引流通畅的情况下，我们可以做到利用一次手术完成两个部位的手术，这样不会明显增加手术费用及术后住院日，从长远来看可以节约医疗资源并可减少两次分开手术给病人带来的痛苦。

3.3 腹腔镜切口疝修补术

与传统开放式修补术相比，腹腔镜切口疝修补术有以下优点：①避免大切口和广泛的组织分离，减少了补片周围积液、感染等并发症的发生率；②良好的视野，一方面可以更加精确地放置和裁剪补片，覆盖腹壁缺损并固定于腹壁上，确保补片超出疝环边缘3~5cm的覆盖，将来自腹腔的压力分散至整张补片上，更符合力学原理,有效降低了腹壁切口疝的复发率，另一方面由于其良好的视野，也减少损伤肠管的机会；③可以避免遗漏隐匿性的疝,减少术后再次复发的机会；④切口疝腹壁缺损处会有肠管、网膜等组织粘连,腹腔镜切口疝修补术由于有气腹形成的张力作用，可以使粘连处边界更加清楚，从而利于分离和减少肠管损伤的发生。

为避免手术失败，我们体会到：①穿刺孔的选择：穿刺孔要远离切口疝(远离原切口及疝环边缘4cm以上)，第一穿刺孔应采用开放法置管，以减少肠管损伤的风险,另外2个操作孔间要有一定距离,我们是利用等边三角形的原理，将三个穿刺孔形成一等边三角形，这样便于手术操作。②切口疝腹壁缺损处粘连致密界限不清时,宁可切除部分腹壁组织也不要损伤肠管。③补片要足够大,要超出疝环边缘3~5cm，切记要将补片的防粘连面正对腹腔脏器。④对于疝环直径大于10cm病例，除进行钉合固定外，补片四分之一点各置缝线进行全层缝合以加强固定，最大程度的减少复发。⑤术后常规腹带加压包扎，不仅可以减轻切口疝缺损处的张力，同时压迫原疝囊的死腔，可减少血清肿的发生，我们一般要求病人使用腹带在4周以上。

运用腹腔镜技术治疗腹股沟疝和切口疝与传统疝手术治疗相比,腹腔镜疝手术疗效确切、复发率低、并发症少、创伤小、术后恢复快、患者痛苦小、住院时间短等优点。而且腹腔镜疝手术经”后入路“途径，在完全符合生物力学原理的情况下达到”无张力“修补，手术过程中解剖清楚且对组织有一定的放大效应，可以避免一些并发症的发生，这将成为疝外科治疗腹股沟疝及腹壁疝的一个发展方向。

[1]马颂章,郑民华.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修改稿)[J].外科理论与实践,2004,9(1):84.

[2]潘凯.腹腔镜胃肠外科手术图谱[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2009.135-136.

[3]Rutkow IM.Epidemicolgic economic and sociologic aspects of United States in the 2005[J].Surg Clin North Am,2006,78(7):941-943.

[4]周斌,徐鲁白,蔡景理,等.腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术治疗成人腹股沟疝[J].实用医学杂志,2007,23(18):2902-2903.