1例妊娠合并巨大胎盘血管瘤病人的护理

任艳蕊

胎盘血管瘤又称绒毛膜血管瘤,属原发性胎盘肿瘤,临床较少见。胎盘血管瘤对妊娠结局的影响大小,主要取决于母胎并发症和严重程度[1]。而这些与肿瘤的大小、生长部位及生长速度有关,由于肿瘤血管和胎儿血管相通,肿瘤大或快速增长可引起胎儿血流动力学改变,从而引起羊水过多、早产、胎儿贫血水肿、死胎等,且较大的胎盘血管瘤有破裂的可能,尽管发生率低,但可致母胎死亡,因此越来越被现代产科所重视。我科收治妊娠合并胎盘血管瘤病人1例,现将其治疗及护理体会总结如下。

1 病例介绍

病人,女,19岁,停经28周余,下腹坠胀感3 d,阴道出血3 h入院,孕早期感嗜睡及呕吐等早孕反应,孕4月余感胎动并于2009年6月5日在外院行首次产前检查,B型超声示:宫内中期妊娠,胎盘内异常回声78 mm×72 mm。3 d前无明显诱因感下腹部坠胀并伴肛门坠胀,未引起重视。6月11日23:00出现阴道少量出血,呈暗红色,于6月 12日来我院就诊,门诊以“先兆早产”收住院。入院时病人意识清晰,步行入院,体温36.7℃,呼吸21/min,脉搏84/min,血压100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。产科检查:宫高38 cm,腹围97 cm,胎方位左枕前(LOA),腹壁张力较大,胎心率140/min。入院后查血、尿常规正常,复查B型超声示宫内晚期妊娠,单胎胎儿存活(孕周29周左右),胎盘内异常回声范围 94 mm×86 mm,羊水指数362 mm,羊水最大暗区116 mm,羊水过多。初步诊断为先兆早产;胎盘肿瘤。给予硫酸镁抑制宫缩,改善胎盘血液循环,密切观察胎心,每日测量宫高腹围等观察治疗。6月13日病人体温波动在36.7℃～37.0℃,无明显阴道出血,无宫缩,胎动正常,宫高38 cm,腹围99 cm,诉腹部坠胀,腹壁瘙痒,查甲胎蛋白 440.9 ng/mL。考虑病人腹围增长较快,出现压迫症状,给予吲哚美辛控制羊水治疗。6月14日,病人及家属要求终止妊娠,向病人交代病情可选择终止妊娠方式两种:①行依沙吖啶引产后经阴道分娩,此分娩过程有羊水栓塞,胎盘血管瘤破裂造成大出血,及其他原因产后大出血的可能;②剖宫产终止妊娠,此方式对病人创伤相对较大,产后需两年后方能再次怀孕。综合考虑现不建议手术终止妊娠,建议在严密观察下行阴道分娩。6月15日病人及家属权衡利弊后强烈要求做小剖宫。于当日 16:00在联合麻醉下行子宫下端剖宫产术,术中见羊水清亮,量约3 000 mL以LOA方式娩出一死男婴,体重1 850 g,胎盘胎膜娩出完整,检查胎盘近脐带根部见一直径约10 cm大小包块,术后给予监测生命体征,抗炎、止血、补液治疗。术后第7天,病人体温36.8 ℃,脉搏 80/min,呼吸 20/min,血压100/60 mmHg,腹部伤口已拆线,愈合良好,病人精神好,治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察 ①每日检测血压、脉搏、胎心音,4 h 1次,每日测量宫高腹围1次;②嘱病人自记胎动每日3次,准确记录24 h尿量;③积极巡视病房,掌握病情变化及治疗效果。

2.1.2 用药护理 ①遵医嘱给予25%硫酸镁60 mL静脉输注,输注速度控制在5 gtt/min～20 gtt/min,用药期间准确记录24 h尿量,观察膝腱反射、呼吸、输液静脉胀痛等不良反应;②给予吲哚美辛片50 mg、25 mg、50 mg分别在3餐后口服。注意病人可能出现的胃肠道不适、皮肤瘙痒,及时给予相应的支持处理。保证病人用药安全,降低用药不适。

2.1.3 安全护理 ①因病人瘤体短时间增长速度较快,羊水增多,应高度警惕瘤体破裂及胎盘早剥的可能,向病人及家属讲解不可擅自离开病区,尽量卧床休息,避免外力撞击腹壁,重视腹痛与自记胎动的重要性,护理人员按时巡视病房,及时掌握病情变化。②病人因扩管治疗,有头晕等症状,存在跌倒的风险,悬挂预防跌倒标示,留陪一家属,起床行走给予搀扶。

2.1.4 心理护理 病人因病情特殊,不确定因素较多,医学知识贫乏,存在强烈的焦虑、恐惧感,护理过程中护理人员诚恳耐心的多与病人及家属交谈,增加有效沟通,尽量让病人及家属多了解疾病相关知识,尽量让病人说出心理需要及想法,每项操作前做到耐心细致的解释,操作中动作规范娴熟,让病人对医护人员的医疗技能产生信任,感受到医护人员对她的关心、重视,从而消除其恐惧、焦虑的心理,建立良好的治疗信心。

2.2 术后护理

2.2.1 预防感染 ①产妇术后抵抗力下降,易感染,注意观察体温变化,子宫收缩情况,有无压痛,恶露的量、色、味,按医嘱给予抗生素预防感染;②保持会阴清洁,每日早晚2次做好会阴护理;③做好乳房保健,及时给予退奶措施。

2.2.2 生活护理 ①产妇术后身体虚弱,协助病人做好生活护理。②指导病人进高蛋白、富维生素、清淡易消化的饮食,以增强体质,提高机体抵抗力。多食粗纤维蔬菜,保证大便通畅。③由于选择终止妊娠,心理不适,睡眠质量差,影响体质的恢复。因此,应保持病室安静,避免喧哗和噪声,关闭门窗,拉上窗帘,创造睡眠环境。必要时给予镇静睡眠药。

2.2.3 心理护理 多与病人交流,请家属尽可能多的陪伴开导,消除其对终止妊娠的悲伤情绪,因病人年龄19岁,性格较开朗,通过沟通,安慰等手段,收到较好效果。

2.3 出院指导 病人出院后注意休息,加强营养,注意产褥期卫生。重点指导再次妊娠的注意事项:①满两年后方可再次受孕;②遵医嘱按时复查。

3 体会

因妊娠合并巨大血管瘤,临床较少见,此例病人瘤体增长迅速,病情变化较快,病情发展中不可预料性因素较多,我们认为,护理的重点应放在病情观察、病人安全、心理护理上,及时发现病情变化尤其是胎盘早剥或瘤体破裂所致急腹症症状和体征的观察,尽可能的考虑潜在的护理风险,并作出合理的护理措施,是保证病人治疗成功的关键,此病例收住后,经过讨论分析后,制定出来相应的护理方案,并根据病情变化不断调整护理方案,收到了较好的效果。

[1]杨慧琳,姜红伟,张雅琦.胎盘血管瘤临床分析[J].现代诊断与治疗,2008,19(6):371.