236例糖尿病病人尿路感染1)病原菌的体外耐药性监测与护理

李建军,熊 亮,文秀英

糖尿病(DM)是一种常见、多发的代谢性疾病,发病率呈上升趋势,严重影响人类健康和生活质量。糖尿病病人由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,免疫功能低下,易发生各种感染,尿路感染是糖尿病病人最常见的并发症之一。为了解我院糖尿病合并尿路感染病人的病原菌分布及其耐药现状,对我院糖尿病尿路感染病人尿液中分离的236株病原菌进行了鉴定和耐药性监测。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年1月—2008年12月在我院住院和门诊治疗的236例糖尿病病人,所有病人均符合糖尿病诊断标准[1]。

1.2 菌株来源 236株细菌系由以上病人的尿液标本中培养分离的病原菌;质控菌株金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌A TCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853由湖北省临床检验中心提供。

1.3 菌株鉴定和药敏试验 严格按《全国临床检验操作规程》进行,药敏试验根据NCCLS/CLSI 2004年标准操作和判断结果。

1.4 抗菌药物纸片和培养基 细菌分离与鉴定培养基、M H培养基和药敏纸片由杭州天和微生物制品公司提供。

2 结果

2.1 病原菌分布 236株尿路感染病原菌中大肠埃希菌居首位,占59.7%(141/236);肠球菌属占10.6%(25/236);肺炎克雷伯菌占10.2%(24/236);凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)占8.1%(19/236);铜绿假单胞菌占5.9%(14/236);白色念珠菌4.7%(11/236)。

2.2 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株检出率 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)菌株分别占38.3%(54/141)和 33.3%(8/24)。

2.3 病原菌耐药率 糖尿病病人尿路感染革兰阳性菌和革兰阴性菌耐药率见表1。

表1 糖尿病尿路感染病原菌耐药率

3 讨论

糖尿病病人长期处于高血糖状态,小血管硬化引起人体重要脏器供血不足、机能减退,糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,导致机体营养状态差,防御功能降低。高血糖可使血浆渗透压增高,中性粒细胞的趋化、吞噬、杀菌功能下降,使机体抗感染抵抗力降低,有利于病原菌生长繁殖[2]。病原微生物容易侵入、定植、繁殖,使糖尿病病人容易发生感染,同时也极易发生医院感染[3,4]。尿路感染是糖尿病病人最常见的并发症之一,其临床表现可因病人年龄和健康状况而异,典型的临床表现为发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难和耻骨上压痛,严重者可导致菌血症和肾功能不全。因此,糖尿病病人合并尿路感染无疑是雪上加霜,应及时检查,及时诊断,早期加以预防与控制。

3.1 病原菌分布情况 由本资料可见,尿路感染病原菌中,大肠埃希菌占优势,有141株,占59.7%,居第2位、第3位的肠球菌和肺炎克雷伯菌也均为肠道正常菌群,其原因是当人体免疫力下降时,肠道微生态失调,正常菌群发生定位转移,导致机体发生内源性感染。大肠埃希菌表面的伞状物和菌毛可与尿路上皮细胞牢固结合,使输尿管蠕动减弱并扩张,尿液不能冲走细菌,它的黏附性是导致大肠埃希菌逆行感染的重要原因。尿路感染菌居第4位的是CNS,该菌过去被认为是非致病菌,未引起足够的注意,随着介入性治疗手段和免疫抑制剂的使用,肿瘤、糖尿病等复杂基础疾病导致病人免疫力降低,使CNS成为泌尿生殖系感染的重要机会,致病菌和医院感染的重要病原菌[5],应引起临床的重视。铜绿假单胞菌占5.9%,该菌为多重耐药菌,也是临床医师治疗的难题。白色念珠菌也占有一定的比例,为4.7%,该菌是二重感染病原菌,难以治疗,但临床医师应注意区别是来源于尿路感染还是女性阴道分泌物,因其治疗原则不同,故在留取尿液标本时护士要嘱咐病人避免阴道菌群的污染。

3.2 病原菌的耐药性 由表1可见,革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南较敏感,对氨基糖苷类阿米卡星耐药率也较低,≤20.8%。但对其余常用抗生素耐药率均较高,证实糖尿病尿路感染菌株的耐药性已十分严重。特别是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的比例分别达到38.3%(54/141)和33.3%(8/24),产ESBLs菌株不仅对三代头孢菌素和氨曲南耐药,而且对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类呈交叉耐药。ESBLs由质粒介导,可以通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌中扩散[6,7],因此具有潜在危险性,必须加强检测与控制。值得注意的是,亚胺培南价格较高,且易发生二重感染;而阿米卡星具有肾毒性,在糖尿病病人治疗过程中,应注意观察其毒副反应。

3.3 护理 临床护士在对糖尿病尿路感染病人实施护理时,首先在给病人用药时要密切观察病人的用药反应和临床表现的变化,及时发现报告医生处理;二是配合医生正确流取尿液标本,尤其是女性病人注意避免阴道菌群的污染,保证获取标本的有效性和完好性,使之能保证标本监测的结果的正确;三是护理人员应及时与临床微生物室联系,定期监测并及时公示糖尿病尿路感染病原菌的分布情况及其耐药性变迁,为临床提供合理用药的依据,以提高糖尿病尿路感染的治愈率。

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[7] 熊亮,文秀英.糖尿病病人尿路感染病原菌的体外耐药性监测[J].中华医院感染学杂志,2008,18(4):567-569.