冠状动脉搭桥术后 9例胸骨裂开的原因分析及护理

吴绮常 梁惠玲 黄贝玉 郑 莹 谭敏谊

胸骨哆开是经胸骨正中切口,心内直视手术后切口的严重并发症之一,其发病率为 0.5%～5.0%,以老年患者居多,多发生于心脏开胸手术约 1周左右,出现胸骨再次裂开[1]。自 2003年 11月 ～2009年 11月我院经胸骨正中切口行心内直视冠状动脉搭桥手术 342例,术后胸骨裂开 9例。现将其术后胸骨裂开的原因及护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者 9例,均为男性。年龄 57～77岁,70岁以上 5例,占 55.56%。体外循环 8例,非体外循环 1例。单纯冠状动脉搭桥术 7例,室间隔缺损 +冠状动脉搭桥术 1例,心包剥离 +冠状动脉搭桥术 1例。术前心功能Ⅱ级 7例,Ⅲ级 2例。主动脉阻断时间(76.5±24.0)m in。辅助呼吸时间 ＜30 h者2例,30～48 h者 5例,＞48 h者 2例。移植血管包括取用左乳内动脉和大隐静脉 6例,单纯左乳内动脉 2例,双乳内动脉1例。 BMI(身体质量指数)＜24有 2例,24～30有 5例,＞30有 2例。术前合并糖尿病 6例,高血压 6例,痛风 3例,肝炎 1例,肺部感染2例,有吸烟史 2例。撤除呼吸机后应用无创通气 3例,气管切开 2例,切口感染 1例,分泌物细菌培养为鲍曼不动杆菌,肺部真菌感染 1例。本组患者中有 8例胸骨愈合良好,痊愈出院;1例因并发肺部感染、感染性休克导致多脏器衰竭死亡。

2 原因分析

2.1 老年人生理特点

老年人随着生理功能的衰退,骨骼的新陈代谢率下降,骨细胞再生能力减慢,骨钙丢失,骨量减少,容易发生老年骨质疏松。骨质疏松易引起胸骨愈合不良。

2.2 吸烟

男性吸烟患者,其血液循环中一氧化碳含量增加,一氧化碳与血红蛋白结合降低了氧的释放。此外,尼古丁会使周围血管收缩,长期吸烟者可能出现周围血管疾病,影响切口愈合。

2.3 应用乳内动脉做移植血管

应用乳内动脉尤其是双侧乳内动脉行冠状动脉搭桥术的患者,由于术后胸骨血供障碍,容易发生胸骨坏死不愈合。

2.4 营养不良

冠心病患者因肥胖、合并糖尿病,抵抗力下降,易出现感染、切口愈合慢。由于年龄偏大,又经历手术的应激,术后多数患者食欲不振,进食量少,饮食不合理,也可使胸骨愈合缓慢。

2.5 功能锻炼不当

患者咳嗽过度,没能有效按压胸部切口或术后过早长时间采用侧卧位使胸骨早期负重或起床时胸骨过度用力,均可造成胸骨裂开或移位。

2.6 其他因素

包括手术方法、内固定的种类和规格等,这些因素均与胸骨裂开有直接或间接的关系。

3 护 理

3.1 术前预防

(1)术前2周应严格戒烟,有吸烟史或老年患者宜术前行肺功能检查。肺功能检查提示肺通气、弥散功能减低(＜50%)者可应用呼吸功能锻炼器训练患者肺活量,每天 4次,每次 10～15m in。(2)术前指导患者有效的咳嗽、排痰,咳嗽时正确按压胸部。(3)预防呼吸道感染,避免感冒、发热。(4)加强营养支持,同时治疗合并症。合并糖尿病、结核病、高血压等疾病的患者术前要适当控制:空腹血糖 ＜7.8mmol/L,结核应处于非活动期,血压控制在理想水平 140/100mmHg以下。

3.2 术后护理

3.2.1 呼吸道护理 及早撤离呼吸机,协助排痰,给予雾化吸入。向患者讲解有效咳嗽排痰的重要性,指导患者做腹式呼吸,然后深吸气 1～2 s,在呼气末连续轻咳,待痰液咳到咽喉部时,再用力咳出,以减少切口的牵拉而引起疼痛。避免过度剧烈咳嗽,当患者咳嗽时,护理人员应用手按压其前胸做对抗,限制胸骨的活动至最低限度。

3.2.2 胸骨裂开的观察 患者往往主诉胸部切口疼痛加剧,尤其是在咳嗽、胸廓猛烈振动时,可有胸骨摩擦移动感,应警惕胸骨裂开的可能,如有应立即报告医师进一步检查。诊断明确后将其送入手术室行胸骨清创固定术。术中一般留置胸骨后冲洗管和引流管,持续冲洗和负压引流,可获得良好效果。抗菌药物溶液均选用庆大霉素和甲硝唑,冲洗 3～7 d,注意冲洗液的速度,不可过快,按照医师要求匀速冲洗,同时注意观察引流液的颜色、量、性质,做好护理记录,若颜色逐渐变浅、引流量减少,说明治疗效果满意,可考虑拔管。

3.2.3 促进局部切口的愈合 对于一些肥胖的患者可使用胸带加固胸壁,促进切口的愈合。邻近关节应减少活动,若邻近关节的切口过早活动容易加重炎症过程中的渗出反应,加剧局部肿胀影响供血,而且新生肉芽组织非常脆弱,牵扯易致损伤出血,影响纤维母细胞分化和瘢痕组织形成[2],鼓励患者早期下床活动。术后 7～14 d是胸骨愈合的关键时期[3],嘱患者宜采取平卧位或半卧位,此后根据切口的情况变换体位,起床时可先摇高床头,再由医护人员或家人搀扶缓慢坐起,不可过于用力。

3.2.4 饮食指导 术后加强营养支持,纠正低蛋白血症。营养不良可显著延缓切口的愈合[2],切口愈合过程中必要的营养素有蛋白质、足够的热量、维生素 C等。护士应对患者耐心讲解营养支持的重要性,鼓励其进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食,如多吃新鲜蔬菜、水果,每天增加牛奶 2杯、鸡蛋白 2～6个,适量增加鱼、肉的摄入。以少量多餐为原则,6～8餐/d,使患者的胃肠道能够容纳而不过饱或加重胃肠道的负担。尽量避免换药前后进食,多选择能增强食欲的食物,避免刺激性食物。

3.2.5 及时补钙 根据 X线光片显示骨质疏松程度进行补钙,补钙尽可能选择效果好、经济实惠、安全无毒副作用的钙制剂,也可皮下注射密钙息。

3.2.6 心理护理 护士应与患者建立良好的护患关系,向患者说明正性心理对调动机体免疫力的作用,讲解一些成功的案例,使其树立战胜疾病的信心,缓解其紧张情绪。心理紧张可降低人体的抗感染能力,也可影响人体免疫系统的功能,而且可导致切口愈合延迟[4]。一些非致伤因子如社会因素、职业不稳定以及精神情绪焦虑等,通过对神经内分泌免疫功能影响,也会影响创伤愈合过程[2]。耐心讲解当前治疗的目的和方法,说明尽管发生了并发症,但只要给予正确的处理,问题会得到有效解决。创造良好舒适的治疗环境,及时了解患者的心理需求,多与患者、家属沟通,鼓励家庭成员多关心、支持患者。

4 小 结

老年冠心病患者属高危患者,常因年龄大、病程长、病情重,且多伴有其他疾病,术后并发症及病死率较一般患者高[5]。心内直视术后胸骨裂开可延长患者住院时间,增加住院费用,造成身心巨大的痛苦。通过分析引起胸骨裂开的可能因素,从心理、功能锻炼、有效咳嗽、切口护理及营养支持等方面给予科学的指导,能促进胸骨愈合,缩短病程,使患者早日康复。

[1] 邓素君,宋月桂.胸骨哆开再固定术的观察及护理[J].天津护理杂志,2001,9(5):238-239.

[2] 华 斌,柏连松.影响伤口愈合的因素及促愈方法[J].中国中西医结合外科杂志,2001,7(1):62-64.

[3] 王艳丽,王 宁.心内直视术后胸骨哆开的原因与护理[J].山东医药,2007,47(3):67.

[4] 邵文莉,张立群.1例糖尿病足大面积溃疡患者的护理[J].中华护理杂志,2003,38(7):563-564.

[5] 郑 霄,薛卫斌,杨秀玲,等.122例老年冠状动脉搭桥术病人的术后护理[J].护理研究,2003,17(1B):81.