肿瘤患者 PICC置管所致并发症的护理

曾小英 许海丹

肿瘤患者病程长,治疗周期缓慢,需要定期化疗和长期静脉输液。反复穿刺及高浓度药物刺激给患者带来很大的身心痛苦,而且置管效率较低。中心静脉置管(PICC)导管留置时间长,操作维护简单,安全有效,不仅可以减少重复静脉穿刺的痛苦和局部不良反应,保护外周静脉[1],还可以有效避免反复静脉穿刺所导致的机械性静脉炎和化疗药物外渗所导致的化学性静脉炎,因此是肿瘤患者的首选置管方案[2]。但由于患者自身原因或者操作维护原因,可能导致种种并发症,影响置管效果。为了提高置管质量,减少相关并发症的发生,我们对 137例肿瘤患者的置管临床资料进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

曾小英:女,大专,主管护师

1.1 一般资料

2007年 5月 ～2009年 7月我院共收治 PICC置管肿瘤患者 137例,男 81例,女 55例。年龄最小 27岁,最大 78岁,平均 62.3岁。肿瘤类型:肺癌 61例,胃癌 17例,肾癌 5例,肝癌14例,乳腺癌 6例,卵巢癌 4例,鼻咽癌 5例,胆囊癌 1例,肠癌 16例,淋巴瘤 5例,前列腺癌 2例,脑胶质细胞瘤 1例。

1.2 方法

选用美国巴德公司三向瓣膜式医用导管,固定材料选用3M透明贴膜。PICC置管的操作要点为[3]:穿刺前测上臂臂围并记录(距穿刺点 5 cm),患者取平卧位,手臂外展 90°,暴露穿刺部位,头转向对侧 45°～60°,测量自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间。为避免过深,实际测量长度减去 2～3 cm。导管送入 20 cm左右,大约到达腋静脉时,为避免导管进入颈内静脉,嘱患者下颌靠近置管侧肩部。确定穿刺部位,以穿刺点为中心,直径要达 10 cm以上,常规皮肤消毒 3次,铺巾,建立穿刺无菌区。患者心情紧张、焦虑等不良情绪可刺激迷走神经,引起痉挛和静脉收缩,给置管造成困难。因此在置管时与患者保持良好的语言交流,减轻患者的不良情绪,使患者尽量保持放松状态,提高患者的配合程度。穿刺成功后用10 cm×12 cm无菌敷料覆盖,3M胶贴固定,在穿刺点上方放置 4 cm×4 cm纱布 1块,吸收渗出物。每日测量臂围并记录,同时每日观察穿刺部位有无红肿、疼痛等,并及时拍胸片确定管端位置是否准确。

2 并发症的预防护理

2.1 渗血

多见于置管 24 h内,主要发生于穿刺部位活动过度和有出血倾向的患者。为了预防穿刺点渗血,置管前充分评估患者,了解患者血小板计数、凝血功能,选择适当置管时机。有出血倾向者遵医嘱给予止血药物应用,穿刺成功后用 3M胶贴固定并用拇指按压穿刺点≥10min,同时置管后 24 h内应减少穿刺侧肢体活动,特别是肘部的活动。

2.2 静脉炎

表现为上臂沿静脉走向可触及条索样改变及硬结,伴肿胀及疼痛,主要与肢体活动过度、导管固定不牢、外力的牵拉及患者的体位有关。置管中送管动作轻柔,防止损伤血管内膜,应首选管径粗、直、静脉瓣少的贵要静脉,提高一次性穿刺成功率,指导患者限制置管侧肢体的活动度。如发生静脉炎,局部给予 50%的硫酸镁、喜疗妥交替使用,每日 4次。

2.3 导管滑脱

主要与患者烦躁不安,肢体活动过度,导管固定不牢,外力的牵拉及患者的体位有关。注意敷料固定一定要牢固,当敷料松动或脱落时要及时更换。发生导管滑脱后,勿将导管重新送入,滑出不多予重新妥善固定,若滑出多者予拔管或原位换管。在肘部关节下两横指为穿刺点,穿刺部位尽量避免肘窝。改变传统的固定方法,将导管出皮肤处做 S状弯曲,增加导管进出的阻力,减少手臂屈伸肌肉牵拉的影响,安装固定翼,再将导管向下方拉直固定,连接器用防过敏胶布蝶形交叉加强固定,胶布横向贴覆固定肝素帽。

2.4 感染

表现为穿刺点周围红、肿、热、痛,严重者有脓性分泌物,主要是由于无菌操作不严或换药不及时导致插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起。要保持皮肤周围清洁干燥。换药时要严格执行无菌技术操作,穿刺第 2 d必须换药 1次,以后每周换药 1次,若穿刺点发红,每天换药 1次,敷料松动或潮湿时,随时更换。穿刺点消毒后,涂碘伏。换药后将 3M胶贴与留体外部分的导管完全贴紧,不留有空隙。

2.5 导管堵塞

表现为抽回血时回血速度缓慢或无回血。主要是由于导管尖端形成的纤维鞘因抽吸作用挡住了导管尖端从而阻断了血液向管腔的流动。首先查看 PICC管道外部有无扭曲、打折,回抽是否不见血,用生理盐水 20ml+尿激酶 10万 U先回抽,将PICC管道回液体抽尽,再用肝素稀释液 125 U/ml冲管,若仍无效给予拔管。后每次采用脉冲式正压封管法。

3 结 果

本组 23例患者中发生并发症,其中导管移位 7例,导管阻塞 4例,血栓 5例,静脉炎 4例,感染 3例。所有并发症患者经过针对性的护理和处理措施,症状均得到有效控制,护理满意率达到 98.5%(135/137)。

4 讨 论

PICC导管的应用,为肿瘤患者提高化疗效果、减轻疼痛提供了有效途径,而采取有效的针对性护理对减少 PICC置管并发症的发生极其重要。从临床实践来看,减少相关并发症发生要注意以下几个方面。(1)穿刺位置的选择。一般选择肘正中静脉、双上肢贵要静脉、头静脉,其特点是粗、直,静脉瓣少,机械性静脉炎发生率低。成功的导管护理需要注意以下方面:正确选择血管,尽量选择首次化疗的患者。(2)穿刺时机的选择。一般应选择患者状态相对良好时,有出血趋向或处于化疗出血期的患者应谨慎置管。(3)严格实施无菌规范操作,尽量提高一次置管的成功率,采取正压封管。(4)置管成功后严密监测,规范维护,对有并发症倾向者予以重点关注,发现问题及时处理。(5)做好键康教育,叮嘱注意事项;教会患者正确保护穿刺部位,避免感染。

通过置管前对患者准确评估,针对肿瘤置管患者的临床特点和身心状况,制定针对性的置管护理方案,减少了穿刺的盲目性,并通过认真、细致、丰富的临床经验和高度的责任心,对患者给予有效并发症护理干预,同时也减轻了护理工作量。因此我们认为,对肿瘤PICC置管患者采取预防性的并发症护理措施,可以显著提高置管效果,控制并发症,改善患者生活质量,值得在临床上应用和推广。

[1] 吕彦锋,王 瑜.PICC导管常见并发症的原因分析及预防[J].河北医药,2007,29(1):87-88.

[2] 孙 燕,周际昌主编.临床肿瘤内科手册[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,1996:53-54.

[3] 虞 敏,柳 兵.PICC在肿瘤患者应用中的并发症观察及护理措施[J].护理实践与研究,2009,9(6):50-51.