小儿氯胺酮复合麻醉围麻醉期的护理

王玉霞

河南项城市第一人民医院 项城 466200

小儿氯胺酮复合麻醉围麻醉期的护理

王玉霞

河南项城市第一人民医院 项城 466200

氯胺酮;麻醉药;儿童;护理

氯胺酮是一种强镇痛静脉麻醉药。临床主要用于全麻诱导和小儿基础麻醉。但单纯使用氯胺酮对循环干扰大,术后清醒较慢,且易发生恶心、呕吐、呼吸道分泌物增加、舌后坠及躁动等不良反应[1]。使用异丙酚-氯胺酮复合麻醉,可减少麻醉剂用量,具有对患儿生理干扰小、清醒快、醒后无明显不适、术后恢复好等特点。配合充分的术前准备和良好的术后观察及护理,大大提高了手术麻醉的安全性。为预防并发症和促进患儿术后恢复提供了有利条件。现将我院近年来对小儿氯胺酮复合麻醉围麻醉期的护理体会,报告如下。

1 临床资料

2004－07～200－09,应用氯胺酮复合麻醉的手术患儿共 129例,其中 10～12月 7例,1～3岁 46例,4～7岁 62例, 8～12岁 14例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:面临手术,患儿非常紧张害怕,家长普遍担心氯胺酮会影响患儿的智力发育,不配合甚至拒绝术前准备。为此,我们通过多接触、多鼓励、多安慰、多沟通,消除患儿的陌生感。对家长详细介绍氯胺酮的药理作用、麻醉方法,以及麻醉后常见并发症的原因、临床表现、预防及护理措施、配合方法等,并请本病室相同病例的患儿及家长现身说法,以消除患儿及家长的顾虑。

2.1.2 测体质量、体温并记录:常规测量患儿体质量并记录,不仅可以准确计算术前用药量及氯胺酮的浓度、剂量,还是术中失血、失液量的计算和补充的参考依据。测量体温,注意防止感冒。

2.1.3 术前评估:术前评估的重点是患儿年龄、身高、体质量、营养状况、水电解质平衡、重要器官功能及有无感染等,了解用药情况及药敏结果,了解有无手术、麻醉禁忌证。

2.1.4 严格禁饮食:为避免麻醉、术中食物反流和误吸,不论手术大小,术前必须严格禁饮食。术前 8h禁固体及奶类食物,术前 6h禁饮水。2岁以内术前可少喝一点清水。由于小儿代谢旺盛,体液消耗快,长时间的禁饮食易造成缺水和代谢性酸中毒。有研究指出[2]:术前 2h进清液(如水、糖水、果汁),不会增加误吸的危险,相反,可以减轻术前缺水和低血糖。我们对 2岁以下的患儿于术前 2h在护士的监督下进饮清水或糖水 20～50m,l术中均未见反流和误吸。

2.1.5 遵医嘱准确术前用药:氯胺酮麻醉后可引起明显的唾液和支气管黏液性分泌物增加,容易造成呼吸道阻塞。术前 15～30min给予阿托品肌内注射 0.01～0.02mg/kg,剂量可稍微偏大一点,也可直接静脉给药 0.1～0.2mg,作用更快。或者给予东莨菪碱,尤其是长托宁,它具有中枢和外周抗胆碱作用,抑制腺体分泌作用更强、时间长、效果更好。1岁以上患儿常用苯巴比妥钠2～3mg/kg,镇静止痛。

2.2 术中配合(1)配合麻醉医生,加强呼吸管理,连接好心电监护、血氧饱和度和呼气末二氧化碳检测仪,备好吸引器、吸氧设备。(2)静脉注药时应稀释、缓慢均匀注射,不可过快。(3)警惕呼吸道阻塞、喉痉挛、误吸等情况发生。

2.3 术后的观察及护理

2.3.1 妥善安置:准备好各类抢救物品,如血压计、听诊器、电动吸引器、氧气、人工通气管道等。重症患儿备心电监护仪和呼吸机。了解术中麻醉、手术、输血、输液等情况,根据具体情况,准备床单,妥善安置患儿。

2.3.2 加强呼吸道管理:小儿舌大、颈短,呼吸道管径较小,腺体分泌旺盛,呼吸系统储备功能差[3],呼吸道阻塞较为常见。其中舌后坠和分泌物过多是呼吸道阻塞的常见原因。使用氯胺酮会使唾液及呼吸道分泌物增加,易引起喉痉挛。因此手术结束后,需常规吸痰、吸氧、检测血氧饱和度。取平卧位,头稍低偏向一侧,肩下垫一薄垫,高度以能让患儿双肩舒展,头略后仰为准。对带气管导管回病房的患儿,应保持头颈部于中立位,妥善固定导管,防止导管脱出。如患儿面色青紫、呼吸窘迫、烦躁不安、脉搏增快,可能是气管导管已经脱出,应立即拔出导管,同时托起下颌,放置口咽通气道,面罩吸氧等。

2.3.3 严密观察生命体征的变化:根据病情每 15～30min观察记录 1次,直至生命体征平稳。氯胺酮麻醉最严重的并发症是一过性呼吸抑制,应严密监测血氧饱和度,如低于95%,应寻找原因并报告医生。密切观察患儿的瞳孔、神经反射、生命体征等来评估麻醉深度。如:患儿的瞳孔较小、浅反射消失、脉搏慢、呼吸深而均匀表示麻醉程度比较深,短时间内不会苏醒。反之,瞳孔较大或者正常,睫反射存在,眼球转动灵活,脉搏略快,血压上升,呼吸浅速不规则,表示患儿即将苏醒。

2.3.4 术后保暖:手术结束后,患儿均有不同程度的寒颤表现,应采用适当的保暖方式。如新生儿体温不升,可置保温箱内保暖。年长儿可以选择 50℃热水袋保暖,防止烫伤。根据心脏手术患儿术中降温至 20～30℃,术毕升温至 35～36℃的特点,应选择红外线保暖灯照射床铺 10～15min,根据体温进行灯照、盖被等措施保暖。避免对流风,防止患儿上呼吸道感染。

2.3.5 安全护理:由于氯胺酮选择性的兴奋和抑制作用,出现感觉与环境分离,情绪活动与意识消失不符,感觉虽仍能传入中枢,但不能识别等矛盾现象[4]。且术后易出现肢体躁动、肌肉紧张及噩梦、幻觉等不良反应,所以术后应防止患儿受到意外伤害。用约束带约束患儿双手或四肢,固定静脉输液针头。约束带内垫衬棉垫,松紧适宜,防止造成末梢循环障碍。患儿经常有睁眼现象或者出现肢体运动,应仔细观察判断,是氯胺酮引起的不自主的眼球震颤或肌张力增高,还是患儿确实已经开始苏醒,切忌在氯胺酮药效还未消失前呼唤患儿或者拍打患儿,以免使患儿的精神症状加重。此外还应观察膀胱充盈情况,膀胱过分胀满也会引起患儿躁动不安,应予以留置尿管。

2.3.6 正确掌握输液速度:由于小儿水代谢较成人快,不易耐受缺水,因此正确掌握输液速度对术后复苏非常重要。输液量应按术前禁饮食散失热量、生理日需量、术中丢失量计算,可根据麻醉记录单计算出每小时补液量,再精确计算出输液滴数,以利于药物代谢[4]。禁食期间,准确记录 24h出入水量,保持静脉输液畅通,严格控制输液量和输液速度,避免补液速度过慢导致患儿缺水,同时也应避免补液速度过快加重心肺负担,甚至发生急性肺水肿。

2.3.7 饮食的护理:术后注意患儿营养支持及水分摄入,不仅可维持水、电解质的平衡,而且可促进胃肠功能的恢复。非消化道手术,术后 6h后无恶心、呕吐,可进流质。胃肠道手术后 24～48h禁食,待肛门排气后,可进少量流质,逐渐过渡到半流、普食。

2.3.8 心理护理:术后患儿在清醒后往往伴随哭闹、躁动、挣扎等表现。对于较小的患儿,护士可以采用分散注意力的方法来缓解其情绪,用一些简单的玩具或图片吸引患儿注意力;对较大的患儿,可以用激励的话语鼓励患儿,可以让家长陪伴身边。

3 小结

在小儿手术中氯胺酮复合麻醉应用较为广泛,它具有较好的镇痛作用和确切的麻醉效果,但术后麻醉并发症也复杂,做好围麻醉期的护理有助于提高手术成功率及手术质量并可防止并发症的发生。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,1996:295－521.

[2]徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2001:297.

[3]秦秦,王晖,杨春艳等.4129例小儿麻醉常见并发症分析[J].小儿急救医学,2002,9(2):115－116.

[4]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2004:413－502.

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1007－8991(2010)03－0118－03

(收稿 2010－03－31)