两种骨瓣在修复股骨头颈中的临床应用

李宗伟

河南台前县人民医院骨科 台前 457600

我科自2006年以来,运用旋股外侧血管升支髂骨前部骨瓣和旋股内侧血管深支大转子后方骨瓣修复股骨头颈28例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例,男12例,女16例,年龄15～61岁。术式:带旋股外侧血管升支髂骨前部骨瓣转位术15例;带旋股内侧血管深支股骨大转子后方骨瓣13例。病种:股骨颈头下型或粉碎性骨折17例,股骨颈陈旧性骨折6例,股骨颈陈旧性骨折并股骨头缺血性坏死2例,原发性股骨头缺血性坏死2例,髋关节骨关节病1例。供骨最大范围:髂骨前部骨瓣为7cm×3.5cm;大转子后方骨瓣为4.5cm×3cm×1.5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 旋股外侧血管升支髂骨前部骨瓣的切取与转位:取仰卧位,常规取Smith-Peterson切口,妥善游离保护股外侧皮神经,切断缝匠肌起腱,也可不切断股直肌,将该肌游离后拉向内侧,即可暴露旋股外侧血管升支主干,沿之向髂骨方向追溯至阔筋膜张肌肌门处,即可见由升支发出的髂嵴支,它沿着阔筋膜张肌内侧与股直肌之间上行[1],距髂前上棘2～3cm处穿入阔筋膜张肌起始部。如果髂棘支管径偏细或有解剖异常,则可选用臀中肌支,先切取髂骨瓣[2],再逆行作扇面解剖带部分阔筋膜张肌和臀中肌的肌血管蒂。切开关节囊进入受区。股骨颈骨折则先经整复,用3根骨圆针品字形内固定,与头颈部凿槽后嵌入骨瓣。如系股骨头缺血性坏死,应先切除增生滑膜组织,清理、修整股骨头。然后沿颈纵轴在股骨头上凿一小洞,向股骨头内挖掘死骨和囊性变的肉芽组织,取松质骨充填股骨头残腔后嵌入骨瓣。术后据病情给予适当外固定。

1.2.2 旋骨内侧血管深支股骨大转子后方骨瓣的切取与转位[3]:向健侧侧卧位,取髋关节后入路(Moore)切开皮肤,钝性分离臀大肌纤维,将臀大肌在髂胫束附着处纵行向下切开,并切断部分臀大肌在股骨的止点,向两侧牵开臀大肌,先认清坐骨神经及越过该神经表面的臀下血管分支,以免误伤。对有内旋的患者暂且切断部分臀中肌在大粗隆尖端的止腱(待术毕缝合)并拉向外侧,使股骨颈和大转子后方组织得到充分的显露。分清大转子后方的结缔组织即可清晰见到大转子支成鸟爪状分布于大转子后方骨面。从大转子支起始处切开股方肌,沿转子间嵴向小转子方向跟踪寻觅旋股内侧血管深支2～3cm,与此同时应在股方肌与子下肌之间,寻找是否存在与股旋内侧血管深支交通构成血管袢的臀下血管吻合支,当有该支存在时,应选用形成血管袢的主要血管为血管蒂[4],也可将2条血管均予保留。在切断子上、下肌和闭孔内肌时要仔细保护臀下血管吻合支,按需求量在大转子后方凿取长条形骨块。切开关节囊即可充分观察股骨头、颈情况。对股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死的处理方法均同前述。

2 结果

随访4～36月者26例,骨愈合时间6～12周,在已愈合的21例股骨颈骨折(含陈旧性)中,尚未发现有股骨头缺血性坏死,其中8例已达3年以上。本组4例股骨头缺血性坏死和1例髋关节骨关节病患者,于术后4个月复查,术后疼痛明显缓解,髋关节功能改善,髋屈可达80°～110°,外展15°～25°,X线片显示股骨头轮廓已转为清晰,骨小梁再现,骨密度趋向正常。

3 讨论

3.1 对两种骨瓣的评价 髂骨前部骨瓣以旋骨外侧血管升支为蒂,该血管蒂解剖位置恒定且比较表浅,向内侧牵开股直肌即暴露出升支,容易分离,管径粗,血管丰富,血管蒂长,最长为11cm,应用范围较广泛,转位植骨时,其血管蒂弧度较大而不易发生锐角折叠影响血供。供骨最大范围为9cm×4.5cm[5],能治疗股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死,更适用股骨颈再造和较大骨质缺损植骨。股骨大转子后方骨瓣血管蒂中,多数来自旋骨内侧血管深支,少数来自臀下血管吻合支,而大转子支部位表浅,解剖位置恒定,分离容易,其管径粗,骨瓣血供丰富,骨瓣最大范围为5cm×3cm×115cm,但血管蒂只有4cm长,故仅适于局部转位以修复股骨头、颈部位。在本组病例中本骨瓣只应用于治疗股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死。

3.2 两种骨瓣的应用原则 根据股骨头、颈病损程度和部位决定选用髂骨前部骨瓣和股骨大转子后方骨瓣。这两种骨瓣一个在髋前路区,一个在髋后路区。治疗股骨颈骨折和股骨头缺血性坏死患者,术前应行患髋X线正、侧位射片检查,从X线片上了解股骨颈骨折碎骨片和股骨头缺血性坏死病灶,其主要位于股骨颈和头部前方者,则选用髂骨前部骨瓣;如主要位于股骨颈和头部后方者,则选用股骨大转子后方骨瓣。陈旧性股骨颈骨折并股骨颈吸收缺损和股骨头缺血性坏死者,一般选用髂骨前部骨瓣,既能修复股骨头,又能重建股骨颈。

3.3 术中股骨头病灶的处理 治疗股骨头缺血性坏死,术中一般不将股骨头脱出,但应对股骨头软骨面软化变性、坏死灶作彻底清除,然后经股骨颈之槽洞向股骨头内彻底清除硬化、坏死、囊性变及增生的肉芽组织。如对硬化性骨质屏障清除不彻底,仍然有碍于血供的重建和骨质的修复。

3.4 手术前后的患肢牵引 对股骨头颈疾患伴有关节挛缩和下肢短缩者,术前术后应常规牵引。外伤及骨关节病可导致下肢缩短,再加之关节囊及囊周组织的瘢痕挛缩,患肢于术前术后应作2～4周的牵引。术前可使软组织松弛,术后可减轻股骨头与髋臼的相互压迫,同时起到外固定作用,有利于股骨头的修复重建及软骨对营养的摄取。对股骨颈骨折患者,术后应待骨折完全愈合后才能行患髋较大量的活动,以免骨圆针滑脱而导致骨折再移位。

[1]姚树源,尚天裕,于建华,等.带旋髂深血管蒂髂骨植骨治疗成人股骨头无菌性坏死[J].中华骨科杂志,1994,14:324-329.

[2]弓立群,徐洪海,常彦海,等.头下型股骨颈骨折带血管髂骨瓣植骨术52例[J].骨与关节损伤杂志,2000,1(15):52.

[3]陈振光.带血管蒂骨瓣移位术在髋部疾患中的应用[J].中华实验外科杂志,1992,9(2)∶93-96.

[4]周风金,钟桂午,杨普,等.带旋骨外动脉升支髂骨瓣加空心加压钉治疗股骨颈骨折[J].中国临床解剖学杂志,2003,21(3):387-388.

[5]赵德伟.股骨头缺血性坏死的修复与再造[M].北京:人民卫生出版社,1998:75.