预防冠状动脉支架植入术后出血的护理

张 英,汪志青

冠状动脉支架植入术(PCI)具有创伤小、出血少、术后恢复快,住院时间短等优点,是目前治疗冠心病的有效手段之一。由于穿刺动脉和围手术期应用抗血小板、抗凝药物等,出血是 PCI术后最常见并发症之一,预防和护理术后出血尤为重要。

1 临床资料

我院 2008年 1月至 2009年 8月共进行 PCI治疗 20例,术后出血 2例,经积极对症处理,均康复出院,经 1～3个月追踪随访,局部均无出血、肿块等,肢体功能正常。

1.1 一般资料

本组男性 13例,女性 7例,年龄 40～62岁。冠状动脉造影显示:左冠状动脉前降支狭窄 8例,右冠状动脉回旋支狭窄 3例,左冠状动脉主干狭窄 4例,右冠状动脉主干狭窄 4例,左冠状动脉主干合并右冠状动脉主干狭窄 1例。置入支架 125个。

1.2 方法

在局麻下根据情况常规穿刺桡动脉、股动脉,通过介入方法用钢丝、球囊将冠状动脉狭窄的部位扩张后放入一个网状金属支架支撑狭窄部位,使狭窄的血管壁向外扩张,术中肝素化、术后继续抗凝治疗。

2 术后出血分析与预防

2.1 出血因素

2.1.1 药物因素 术前术后常规抗凝药治疗、术中肝素化(尤其是老年人、消瘦者)易发生出血倾向。

2.1.2 生理因素 (1)老年患者,其血管脆性大、创伤修复慢;(2)肥胖患者,可能与其皮下脂肪等软组织疏松及血管鞘膜弹性差等有关;又因肥胖者皮下脂肪层较厚,压迫时难以

找准进入血管的穿刺点,易造成出血。

2.1.3 手术因素 置入多个支架过程中,由于手术操作时间过长,术中用 0.1%肝素盐水反复冲洗导管、钢丝等,相应增加抗凝剂的用量;术中出现血栓,须立即给予尿激酶溶栓治疗,但易导致再出血。

2.1.4 其他因素 (1)原发性高血压患者动脉穿刺后由于血管内压力升高而难以愈合;(2)左冠状动脉主干合并右冠状动脉主干手术狭窄操作难度大,易致血管壁损作;(3)鞘管的移位和脱落易引起大出血。

2.2 预防

做好充分的术前准备,进行术前宣教及心理疏导,训练床上大小便,强调术中、术后配合以及术后术肢制动的重要性。对严重的高血压、糖尿病患者进行术前治疗,使其血压、血糖控制在一定范围内,消除出血的诱因。

术中加强观察和监护,进行严格、规范、准确的动脉穿刺,避免反复、多次穿刺;减少操作时间,严格控制肝素用量;拔鞘管后进行正确的压迫止血,并密切监测患者的生命体征、出凝血情况、及时观察穿刺部位渗血情况。

为防止术后穿刺部位出血,术后患者卧床休息 24 h,用约束带约束肢体末端并固定于床尾,保持术侧肢体伸直、制动,防止鞘管移位及脱落引起大出血。术后4～6h可拔除鞘管,拔除鞘管后给予正确的按压(手持无菌纱布在穿刺点上方 1.5～2 cm处按压 20～30m in),如无出血,则用 75%乙醇消毒穿刺点后给予弹力绷带加压包扎,并用 1 kg沙袋压迫 4～6h,撤除沙袋后12h可屈曲术侧肢体,24 h后方可坐起活动。

3 术后护理

3.1 一般护理

采取平卧位,给予吸氧,保持静脉通路通畅,常规应用抗生素,遵医嘱按时按量服用抗凝药物,鼓励多饮水(1500～2000ml/d)以促进碘剂排出,给予高营养、易消化的流质或半流质,少食牛奶、鸡蛋等产气食物。

3.2 观察与监测

(1)持续心电监护:由于术前、术中及术后应用抗凝剂,应严密观察有无出血情况,严密监测生命体征的变化,特别是心率和血压的变化,及时发现出血先兆。(2)观察有无大小便颜色变化。(3)出凝血时间的监测:术后患者 2～3 d内每 4 h检查 1次出凝血时间(采用试管法),1个月内每日常规检查 1次凝血酶原时间。(4)观察穿刺部位有无渗血:观察腿部、股部等穿刺点周围有无形成血肿,为及时观察穿刺部位有无出血,术后应充分暴露穿刺部位皮肤,仔细观察敷料有无渗血。(5)观察术侧肢体皮肤色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等,定时监测术肢,术后 24 h内每小时触摸足背动脉 1次,观察局部皮肤是否青紫、苍白、肿胀、有无明显压痛等,嘱患者若穿刺部位有疼痛、湿热、肿胀等异常感觉时,应立即告诉医护人员,以便及早发现出血并发症。

4 术后出血的处理

本组中 1例高血压伴肥胖患者,局部少量出血,立即给予止血、重新包扎并按压。另 1例患者术后出现血压下降、轻度贫血貌、血红蛋白和红细胞比容均降低时,立即给予输血、升压、扩容等对症处理后,生命体征平稳,生化结果正常。

(本文编辑:彭润松)