军队医院应对突发事件医学救援的探讨

谢晓明,汪金生,夏建华

1 当今突发事件特点和主要问题

近年来的医学救援实践表明,我军面对的突发事件可分为 5类:自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、医学救援;社会安全事件和局部战争事件。突发事件的直接危害严重,间接危害深远;突发事件的突发性、群体性、复杂性、破坏性不仅会造成生命财产的巨大损失,而且恶化社会治安形势,加剧国内、国际矛盾,甚至引发国家之间的局部战争。突发性事件直接威胁到人们的生命和健康安全,不仅对国家的经济建设和社会的稳定造成极大的影响,还可造成具有持续效应的精神与心理恐惧,直接引发金融动荡,破坏经济秩序。近年来,在美国、加拿大、俄罗斯等国出现一些安全问题,发生了多起严重的恐怖事件,已经引起了各国政府对公共安全的重视,加强了对突发事件和灾难危机管理的研究,如美国教育部制定了连续 4阶段的危机管理的模式,具体为:危机缓解与预防→针对危机做准备→对危机的反应→危机后恢复,从管理应对、信息、心理等方面已经建立了一整套科学有效的应急机制。近年来,美国越来越多的医院采用医院突发事件指挥系统(hospital incident command system,HICS)来进行应急状态下的组织管理。HICS由指挥、行动、计划、后勤、财务5个功能模块组成。HICS的主要目的是建立一条清晰的指挥链来应对各种类型、各种规模的事件,既保证各项基本的功能都被覆盖,同时可避免重复,使不同部门的人员能够在统一的组织结构中按照各自的职责协调、高效地解决问题,并确保他们能够得到必要的后勤和管理支持[1]。但在我国,有关突发事件危机管理的全面系统的科学研究尚未深入开展,这对我国预防、减少和控制公共安全事件是非常不利的。军队医院作为应对突发事件医学救援的一支重要突击力量,在我国突发公共安全事件的高风险背景下,针对突发事件的特点和危机管理的脆弱性的研究更显紧迫。

当前突发事件医学救援机制仍不完善,主要表现在:在应急预案设计和制定上,由于缺乏科学、全面、系统的危害性和脆弱性评估,应急预案针对性差;管理水平普遍偏低,安全教育不到位,安全措施不落实;特种设备不齐全,不能满足实际救援工作的需要;实行救治过程中军地协同、兵种及专业协同作用的优势尚不能充分发挥;医疗救治后勤保障能力不足;通讯网络不健全,手段单一,满足不了应急救援时的需求;有的医院应急预案内容不全面或过于笼统,缺乏可操作性,个别的卫生行政部门和医院甚至还没有建立应急预案;部分小、远、散的单位没有有效地组织紧急疏散演练活动。

2 对策

笔者所在医院 2004年编制体制调整后存在的突出问题是编制小,要抽调大批医护人员集中进行较长时间的野战救护训练比较困难。为此,医院结合实际,从 4个方面提高突发事件医学救援能力:一是抓好野战救护训练,成立码头救护所,由指挥组、分类组、手术组、抗休克组、医疗保障组等组成,训练突出现场的应急救护,包括止血、包扎、固定、搬运、通气、心肺复苏、消毒、止痛、保暖和临时性示例措施,为后续治疗创造条件;二是充分利用平时参加突发事件的医疗救援机会,开展近似于野战条件下的应急救护训练;三是配备了相对齐全的除颤起搏器、监护仪、常用急救药品、器材以及专用急救车、移动通信设备等急救设备;四是充分利用了院内人才、设备资源,与上级中心医院抢救组织网络相结合,形成早期现场医学救援 -途中监护 -院内与院外中心医院专科救治相结合的救治体系,确保卫勤保障和遇有紧急卫生救援任务时能准确、及时、高效地完成救治任务。目前医院已成立了抗洪抢险医疗分队、抗震救灾医疗分队、反恐应急医疗分队等多支应急医学救援分队,并由各专业骨干组成,责任到人,将平时急救与突发事件医学救援相结合,通过积极参与平时突发事件医学救援,提高了军队医院野战救护水平和应急快速反应能力,达到了平战结合的目的。2008年我院支援驻地抗击低温雨雪冰冻灾害中承担广州滞留旅客的医疗保障任务,救援队在接到指挥中心指令后,立即启动救援程序,抽调心血管、呼吸、消化、普外、骨外、妇儿等专科 31名技术骨干立即出动,第一时间使人员、车辆、药品、医疗设备等到达现场,建立起“海军抗灾医疗队”,当第 1批滞留旅客来临前已经能够顺利展开各项工作,医疗队展开后,分 3班轮岗 24 h服务。在执行抗击低温雨雪冰冻灾害应急医疗保障任务过程中,服务点共对 1638名伤病旅客实施诊治,其中,抢救 9人次,治疗发热 21人次,腹泻 16人次,呼吸道疾病726人次,消化道疾病 314人次,心血管疾病 23人次,其他疾病 529人次。与此同时,共发放流行病预防宣传资料 2000多份,对 2600m2公共场所进行了消毒,没有发生传染病,确保了滞留旅客的安全返乡,做到了召之即来,来之能战,战之能胜,受到车站滞留旅客和广州市、区政府和广州市民高度赞扬,《人民海军报》、《广州日报》等多家媒体报道了医院的事迹。近年来医院新购置了部分医疗器材,每年分批次选派专业人员外出进修培训,并加快发展医院专科建设,2009年又购置了“高级自动电脑心肺复苏模拟人”系统,通过组织全院医务人员训练学习,进行医、护、技理论和心肺复苏术等实操考核,从实战出发,全面提高了医院卫勤保障能力。大量突发事件医疗救援实践证明,为了适应多样化军事卫勤保障任务的需要,顺利完成各种突发事件的医疗救援任务,必须在医学救援体系上下功夫,不断地建立健全突发事件医学救援机制,具体包括以下几方面。

2.1 立法保障机制建设 目前,我国已经颁布了《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规,还颁布了《突发公共卫生事件应急条例》、《灾害事故医疗救援工作管理办法》、《医疗机构管理条例》、《核电厂核事故应急管理条例》、《国内交通卫生检疫条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《全国破坏性地震医疗救护卫生防疫防病应急预案》等条令条例和各项规章制度;各省市也制定了各种地方性法规。军队医疗卫生机构要根据医学救援发展的要求,针对已经出现和可能出现的各种应急事件,不断地开拓、创新,建立和完善各项法律法规,为建立科学有效的医学救援机制提供完善的法律体系。

2.2 预报预警机制建设 预报预警机制就是加强各种信息的检测、传递、分析、处理、存贮和报送,并及时发布预报。必要时宣布预报区进入临时应急期;进入应急期,要加强监视,随时报告突发事件变化,必要时组织疏散;督促检查抢险救灾的准备工作;要求有关部门对生命线和次生灾害源采取紧急防护措施。通过宣传和学习《突发公共卫生事件应急条例》等法律和法规,培养广泛性应急知识和意识,消除人们的恐惧心理。及时澄清谣传或误传,保持社会安定。只有思想上得到重视,工作上才能得到落实。平时保持高度警惕,一旦发生突发事件,就能应对自如,医疗救援工作就会开展得有条不紊。

2.3 预先准备机制建设 预先准备机制的建立就是要制定和不断完善救援预案与救援措施。军队卫生机构可以预先制订综合性、针对性的应急预案,组建医疗卫生救援应急队伍,确定突发事件中各级卫勤机构的任务、工作重点,预计发病人数、药品器械消耗,明确卫勤力量的抽组方式、人员组成等,做好事前准备。预案的制定参照有关法律、法规,结合本单位的实际,充分估计可能出现的各种情况,加大困难预想和设置,有针对性地制定不同情况下的应急处置指挥程序和内容,包括行动要求、人员装备、编组方式、任务区分等。重大传染病、集体中毒事件、自然灾害及重大意外伤害等控制预案,要明确诊断标准、预防和治疗措施。

2.4 救援指挥机制建设 我军卫生勤务指挥系统严密,适宜实施应急医学救治。通过建立一条清晰的指挥链来应对各种类型、各种规模的事件,既保证各项基本的功能都被覆盖,同时可避免重复,使不同机构或不同部门的人员能够在统一的组织结构中按照各自的职责协调、高效地解决问题,并确保他们能够得到必要的管理支持。军队卫生行政部门建立统一的指挥机构,加强突发公共事件医疗卫生救援工作的组织和队伍建设,成立应急指挥部和办公室,负责突发公共卫生事件的组织领导和协调工作,可以最大限度地发挥作用,调集各方面的积极因素,形成应急处置的合力。“5°12”四川汶川大地震救援经验证明,有效的指挥是高效快速反应的保证,我军可以通过发挥自身优势,积极开展医学救援。

2.5 快速反应机制建设 突发事件突然发生,事先没有任何征兆、防范和预见,一旦发生,波及面宽,危害性大,伤病情复杂,感染和死亡率高。医务人员常常是最先了解并是参与一线抢救的人员,无论是传染性疾病还是不明原因的疾病或中毒事件,他们的应急处置能力和应急思想,对控制灾害蔓延,减少灾害损失起到至关重要的作用。突发事件早期处置的好坏,常常关系到整个事件的最后结果。为了提高应急反应能力,一是要落实培训制度,即通过定期进行应急处置的相关知识及能力的培训,提高医务人员的业务技能和快速应急反应能力。培训的内容包括医学救援知识、技术的学习和现代急救仪器使用、操作。包括各种急、危、重症抢救,熟悉通气、止血、包扎、固定、搬运、心肺复苏等训练。此外,结合临床个案,加强流行病学方法在处理突发公共卫生事件中的应用,传染病和常见中毒的防治知识,自然灾害、意外事故状态下救治技术的培训和心理素质培训等。二是要落实演练制度化。即通过开展有针对性的应急演练,把训练纳入年度卫勤训练内容统一筹划和组织,通过模拟各种突发事件的应急处置训练来提高救援队伍的综合应急处置能力,使之具备快速反应、确定性救治和综合防护能力。

2.6 救援保障机制建设,充实救援物资 应急物资的储备是实施应急预案的基本保证和先决条件。平时军队各级卫生机构的药材库存量有限,大规模突发公共卫生事件,将造成大量人员受伤发病,短时间内,医护人员、救护车辆、药材、急救器材、防护设施、生活物品和通信设备等将严重短缺或超负荷运转。因此,第一,必须注重救援物资的储备,建立预先筹购机制,即提前与军地相关行管部门和采购供应站达成协议,确定优先、高质、足量、快速到位。第二,要加强平时对药品、器材的调整、维护,根据效期和储存要求及时更换,根据突发事件性质分组并保证质量。第三,军队各级卫生机构要加强应急救治器材的研究,制定和改良一些便于展开和收拢、存取方便、易于运输、能够满足应急救护的特需物资和装备。只要建立健全救援保障机制,突发事件发生时,就能在短时间内组织、携带针对性较强的药品、器材投入救援。

2.7 建立健全高效有序的应急联动机制,发挥军地、兵种、专业之间的整合作用 突发公共卫生事件发生后,往往是由地方政府和卫生行政部门牵头,申请军队医疗卫生机构支援,参加医学救援的既有军队卫勤力量,又有地方卫生力量。“5°12”汶川大地震救援事实说明,开辟空中救援通道,利用飞机展开空中医学救援是一条高效的救援途径,也是当前医学救援发展趋势。要充分建立军地卫生机构之间、军队各兵种卫生机构之间的协同机制和协同方法。例如:与当地疾病预防和控制中心及军地各级卫生行政机关、业务部门、医疗机构的联系,在统一指挥机制下,明确军队卫勤机构的工作任务、救治和后送体系、收治范围;确立与地方应急指挥、疾病监测、疫情控制和医疗救治体系等各方面的协同方案;建立军地和军内协同处置突发公共卫生事件的信息交流机制。“5° 12”汶川大地震救援过程中,由于信息不灵,指挥层次多,军地的医疗救援力量缺乏统一的指挥调度,没有得到统一的整合、合理的分配。表现在:一些灾区的医疗力量过剩,而另一些受灾点的医疗力量奇缺,伤员得不到及时救治,特别是比较偏僻的山区村寨,早期医疗力量奇缺。此外,没有合理开展分级救治,全军卫勤救治力量没有发挥最大效益,主要表现在:救灾过程中,机动卫勤力量的使用,过多地分布到了一线乡镇和走街串巷式巡检,专家的技术水平和分队的救治能力没有得到充分的发挥,其自身的保障能力也大大削弱[2]。

2.8 建立健全突发事件的应激心理干预机制 根据突发事件和躯体疾病及精神疾病间的关系密切预测患病可能性,进而及早进行预防和干预,具有重要的现实意义。突发事件引起的公众反应十分强烈,暴露于事故现场及可波及范围内的民众,将引起恐慌不安心理,特别是原因不明的疾病流行,将严重影响工作和生活,因此,要不断地增强救援人员自我保健能力和环境适应能力,加强突发事件时对民众的心理干预尤其重要,心理干预的对象包括受害者和救援者。另一方面,在可控范围内,对涉及事件的军民公开信息,尊重军民对事件的知情权,注意疫情信息的准确度、可信度,及时提出成熟的防治控制方案,建立医患之间的信任和信赖,减轻和消除军民的恐慌情绪,这对预防和控制心理疾病的发生尤其重要。实施心理干预不能完全依赖专业人员,医务人员都应具备基本的心理疏导的技能,抽调军队兼职心理医师组成应急心理干预心组,对在公共卫生事件中受到过度伤害和刺激的人群进行陪伴、心理疏导、心理抚慰和必要的心理治疗。

3 展望

突发事件应急机制建设是一个长期、系统的工程,强调“救援社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化”成为新世纪救援医学发展的原则和趋势。我国突发事件现实与潜在的危险非常严峻,诱发突发事件因素非常多,军队医疗机构要加强突发事件的危机管理研究,需要通过全面系统的突发事件危机管理的评估,针对当前突发事件应对过程中存在的问题,研究突发事件危机管理的体系和应急对策。建立突发事件的医学救援机制,除研究突发事件本身管理的同时,还要进一步深入研究各种突发事件的原因和影响因素,研究食品安全事件、传染病暴发、暴力事件、社会心理和其他安全事件的特点和规律,为从根本上预防和控制突发事件的发生及开展医学救援提供更充分的科学依据。

[1]辛衍涛.美国医院的应急管理模式[J].中华医院管理杂志,2008,24(9):588-590.

[2]苏均平.“5°12”抗震救灾工作对军队机动卫勤分队建设的启示[J].解放军医院管理杂志,2008,15(6):507.