损伤控制性手术在海上伤员救治中的应用

江 雷,彭海文,秦 超,郭 强

1 损伤控制性手术概述

1.1 概念与发展历史 在 20世纪 80年代以前,对危重创伤患者的处理以早期确定性手术为主。但是,对于危重患者来说,早期进行损伤修复、恢复受损组织和器官完整性和功能的手术带来的结果常常不令人满意。患者常常因手术耗时长,出血多而出现“致死三联征”——低体温、凝血障碍和代谢性酸中毒,从而限制了患者应对创伤后的一系列病理生理变化的能力,最终导致复苏的失败。80年代后期、90年代初期随着 9mm半自动手枪在美国的泛滥,导致了年轻人复合贯通伤的大量增加,一种新的危重创伤患者外科救治策略渐渐发展起来,这就是损伤控制手术(damage control surgery,DCS)。这是一种复杂外科问题应急分期手术的理念,包括采用简单可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤,进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤。1983年Stone等最早提出了损伤控制性手术的概念,Rotondo等于1993年更加明确地使用了“损伤控制”这一表述,Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述了损伤控制性手术在战伤中的实际应用[1]。

1.2 原则与方法 严重创伤患者受到过长或过分的手术干预所导致的后果是严重的,结果往往是得到一个“完全修复但是已经死亡的患者”。损伤控制手术是危重创伤救治思路的一个大的进步,它的核心思想是把外科手术看作是复苏过程整体中的一个部分,而不是本身的一个终结,并认为严重创伤的预后由患者的生理极限决定,而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的。一般DCS包括 4个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,腹腔内填塞,负压辅助关腹;(2)进行“致死三联征”的进一步纠正;(3)进行有计划的再次手术,对损伤脏器进行确定性修复,关腹;(4)康复治疗、腹疝修复和其他重建手术[2]。与传统的创伤救治方式相比,它更注重患者创伤后生理功能的稳定,提高患者抵抗损伤后二次打击的能力。对平战时以及边远地区缺乏经验的医师在危重创伤伤员的救治过程中都有着重要的临床意义。

1.3 适应证 并不是所有的创伤患者都需要行损伤控制手术。对患者而言,早期区分并正确选择是否实行 DCS,从而达到最佳的治疗效果是非常关键的。实行 DCS的决定既取决于患者的创伤程度,又受到可利用资源的影响。在以下几种情况中,应考虑实行 DCS:(1)腹部穿透伤,收缩压 ＜90 mm Hg;(2)高速的枪伤或腹部爆炸伤;(3)以腹部创伤为主的多系统创伤;(4)骨盆骨折伴腹部创伤的复合伤;(5)多起交通事故,大量伤员需确定性手术但医疗资源有限;(6)战场伤员救治。一些关键的临床和实验室参数对于是否实行DCS有重要的参考价值:(1)收缩压 ＜90mm Hg;(2)中心体温 ＜35℃;(3)凝血障碍,APTT＞60 s;(4)酸中毒,pH＜7.2,碱缺乏(BD)≥12～15mmol;(5)腹部重要血管损伤;(6)伴有腹外其他器官损伤危及生命,需要紧急处置[3]。

1.4 国外经验 随着近 20年来 DCS理念的不断发展和应用,国外对DCS应用经验的分析和研究已见诸于文献。通过对 22例腹部贯通伤伴大血管伤合并 2个以上脏器伤病例的回顾性分析,应用损伤控制手术的存活率为 77%,而使用常规确定性剖腹手术的存活率仅为 11%;一个 2000例患者的文献回顾表明,应用 DCS技术后的存活率可达 60%[4]。在美国,DCS已日渐成为需要紧急开腹手术的重伤患者的标准治疗模式。DCS在战场伤员救治中的应用也逐步普及。美军的战场损伤控制模式通常涉及到多个军队医疗机构间的全球性后送,包括战场后送、手术治疗、全面复苏和跨大陆转运。近来,在伊拉克和阿富汗境内的美军前沿手术队(forward surgical team,FST)为受伤士兵实施了 DCS,随后伤员通常在 1 d内被迅速后送,实施计划手术和确定性手术,大大提高了危重伤员的存活率。

2 应用DCS在海上伤员救治中的意义

2.1 海战伤伤员救治的需要 随着高技术武器的广泛应用,既有大面积杀伤武器,又有精确制导的点状目标杀伤武器,杀伤威力大,战时可能发生大量伤亡,且伤员伤类、伤情复杂,不仅重伤比例大,而且烧伤、爆震伤、有毒气体吸入伤、复合伤明显增多,海上伤员救治难度增大,救治技术要求高。

由于海上及登陆作战地域狭窄、人员集中且环境特殊,海战中舰船被重创沉没、弃舰或抢滩登陆,使伤员受海水浸泡的可能性极大。战伤合并海水浸泡可导致体温过低,加重局部伤口及周围组织水肿、变性、坏死及炎症反应,伤口感染加重;严重电解质紊乱,引起高渗性脱水;严重的代谢性酸中毒;微循环障碍,血管通透性增强引起局部水肿、出血;脑水肿;机体严重病理变化等[5]。

由于海战伤伤情的复杂性以及合并海水浸泡伤的严重性,使得海战伤伤员的早期救治与处理应当更加注重科学性,控制损伤程度的加重,挽救伤员的生命,创造条件使伤员能够平稳后送。DCS理念的应用,无疑是能够使海战伤伤员早期得到合理救治的方法之一,是降低阵亡率和伤死率的重要措施。

2.2 提高海上伤病员医疗后送能力的需要 海上伤病员医疗后送历来都是海上卫勤保障的重点。海上环境特殊,岸、海、岛屿之间后送环节多。未来海上作战,伤病员将在广阔的海域内发生,加之海区风大浪高,甚至台风侵袭、云雨雾天,潮汐、潮流复杂,均影响伤病员的换乘、救治与后送。因此,一方面要大力加强海上救护与后送力量的建设,配备先进的海上救护与后送工具;另一方面,要大力倡导和实施危重伤员的损伤控制处理,特别是在后送工具和后送条件不理想的情况下,可以最大程度地减少伤员在等待后送或后送过程中的死亡,缩短治疗周期,改善愈后水平。

2.3 多样化军事任务卫勤保障的需要 非战争军事行动是新世纪新阶段我军任务、职能的拓展,包括自然灾害救援、处置突发公共卫生事件、反恐维稳、处置核化生突发事件、联合国维和行动、维护海洋权益和海上战略通道行动等。随着新军事变革的不断深入,卫勤保障的领域和范围在不断地扩展。应对多种安全威胁、完成多样化军事任务是我军在未来一定时期内的主要任务,今后类似海军舰艇编队赴亚丁湾、索马里海域护航的任务将会日益增多,由于缺乏岸基依托,其卫勤保障具有一定的独立性;长期远洋机动,给卫勤保障带来了很大的复杂性。对此,一方面,要建立海外医疗后送的长效机制,改进、扩充大型辅助舰船医疗救护功能;另一方面,要吸收、引进先进的救治理念和救治技术,这也是提高今后海上非战争军事行动卫勤保障能力的重要途径之一。国外平战时经验表明,在突发灾难救援和严重创伤救治方面,DCS的应用是一种有效的解决方案,这无疑对我军提高多样化军事任务卫勤保障能力有很好的借鉴意义。

3 启示与思考

3.1 要开展海上伤员 DCS标准的研究 随着 DCS理念的逐步推广,在临床外科急救领域目前已经得到普遍的认同和应用,在战伤救治领域的研究也正在逐步深入。但是,针对海战伤尤其是合并海水浸泡伤的伤员实施DCS的手术标准尚未建立,主要是手术种类、救治范围、手术原则等尚未明确。加强海上伤员DCS标准的研究,对于海上伤员的早期合理救治具有重要意义,同时也为舰艇军医的标准化培训提供了依据。

3.2 要加强单舰卫勤保障技术装备的研究 由于海上卫勤保障的特殊性,舰艇医疗救治是海上伤员救护的关键,因此,要加强单舰卫勤保障技术装备的研究,完善现有各类舰船基本医疗卫生装备,使现有卫生装备适应舰船环境,开展数字X线机、心电图机、生化分析仪等通用医疗装备舰用化改造研究,达到抗摇摆、抗振动、防腐防潮要求,具备良好的电磁兼容性能,提高长期在海上环境使用的可靠性,为舰船能有效开展损伤控制性手术创造必要的条件。

3.3 要强化舰艇军医紧急处置的技能训练 舰艇卫生技术人员的知识和技能水平是伤员紧急救治的基本保障。鉴于目前我军舰艇军医实际能力水平与卫勤保障要求不相符的现实情况,总部和海军已相继开展了多批次多样式的舰艇军医培训项目。在培训的具体课程设置上,应当着重加强对战伤合并海水浸泡伤紧急情况处置的训练,推广 DCS理念,并进行相应的标准化培训和考核,才能真正提高海上伤员救护的水平。

[1]孙培龙,王宏升,胡静波.损伤控制性手术[J].世界感染杂志,2008,8(2):184-187.

[2]黎介寿.损伤控制性外科技术手册 [M].北京:人民军医出版社,2009:5-8.

[3]郑荔峰 ,霍正禄.损伤控制外科适应证的选择及并发症的防治[J].中国急救医学,2005,25(11):828-829.

[4]JanetB.“Damage control”surgery techniquesused on soldiers[J].Canadian Medical Association Journal,2006,175(7):727.

[5]虞积耀.海战落水伤员早期救治[M].北京:人民军医出版社,2005:2-3.