三切口食管癌术后吻合口瘘的护理体会

蔡颖娟 李 霞

江苏大丰市人民医院 大丰 224100

食管癌术后吻合口瘘的发生率为 3%～5%,病死率约为57.5%[1]。1997-01～2010-03我科对 15例三切口食管癌术后发生吻合口瘘的患者经过护理治疗,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男 9例,女 6例,年龄 46～72岁,平均62岁。其中颈部吻合口瘘l0例,胸内吻合口瘘 5例。术前血 HGB 90～110g/L,白蛋白 25～35g/L。

1.2 临床表现 (1)颈部吻合口瘘:体温升高,颈部伤口红肿、压痛,水及食物残渣外溢;(2)胸内吻合口瘘:一般发生在术后 4～6d,可突然出现高热、胸内剧痛、呼吸困难、胸腔积液胸腔和全身中毒症状,甚至休克。闭式引流液改变,如变浑,有唾液、胃液成分,引流量 100～200mL/d。病人口服亚甲蓝溶液后胸腔闭式引流管中出现蓝色引流物。

1.3 治疗方法 (1)颈部吻合口瘘:拆除部分缝线,加强换药,局部涂氧化锌软膏。(2)胸内吻合口瘘:采取胸腔闭式引流,将胸腔引流管置于瘘口附近,使瘘口的漏出物能直接引出体外,减少毒素吸收。同时采取肠内营养、胃肠减压等措施。

1.4 护理方法

1.4.1 心理护理:术后发生吻合口瘘,一方面延长了病人的住院时间,给病人带来了较大的痛苦和不适,加重了患者的心理负担,另一方面患者及家属往往不理解,认为是医生技术问题,对治疗不满意,甚至引起医疗纠纷。应耐心细致地解释吻合口瘘发生的原因、治疗方法和预后,消除病人的恐惧心理及焦虑情绪,树立战胜疾病的信心。

1.4.2 吸氧:术后 3～5d内持续鼻塞给氧 4～6l/m in,确保血氧饱和度在 95%以上。

1.4.3 颈部吻合口瘘的局部护理:固定头部,不要左右活动,以利吻合口愈合。

1.4.4 管道护理:(1)妥善固定胃管,防止脱出,若胃管不慎脱出,应及时报告医师并严密观察病情,不应再盲目插入,以免戳穿吻合口。经常挤压胃管,保持胃管通畅,若胃管不通畅,可用少量无菌生理盐水冲洗。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。每日更换负压吸引器。待肠鸣音恢复后才能拔除胃管。(2)定时挤压胸腔引流管,防止阻塞、扭曲、受压。严密观察引流量、性状并记录,密切观察水柱波动情况。每日更换胸腔引流瓶。保持有效的胸腔引流是治疗吻合口瘘的主要措施。(3)经颈静脉导管行肠外营养支持时,术后第 1天开始输注全合一营养液,维持水电解质、酸碱平衡,补充足够的热量、蛋白质、维生素。配置过程要严格无菌操作,按次序将营养液加入到 3L袋中,配制后 24h内必须用完,避免污染。采用肠内营养支持疗法,符合机体生理状态下的消化吸收功能,促进瘘口愈合。可经鼻肠管输注营养液瑞素(华瑞制药有限公司生产的肠内营养乳剂)。保持鼻肠管到位、通畅,控制营养液的温度、浓度、量。输注营养液时遵循量由少到多、浓度由低到高、速度由慢到快的原则。用输注泵控制输注速度。用输液加热器将输注管加温,温度控制在37℃左右。以免因温度过低而引起腹胀、腹泻等。在营养液输注期间,观察营养液滴入是否通畅,呼吸是否平稳,有无呛咳、腹泻、腹胀、便秘、恶心、呕吐等不良反应。注意观察患者有无腹胀、便秘、腹泻等,给予对症处理。

1.4.5 高热的护理:观察病人体温情况,遵医嘱予物理降温、退热剂。

1.4.6 静脉补液护理:吻合口瘘可导致胸腔感染、败血症、休克,早期应给予广谱抗生素、抗休克,然后根据细菌培养和药敏实验结果,及时调整应用敏感抗生素。

1.4.7 呼吸道护理:鼓励患者有效咳嗽、排痰,辅以翻身拍背。配合雾化吸入。

1.4.8 基础护理:(1)术后 6h时取半卧位,每 2h时床上翻身、活动四肢。保持骶尾部皮肤完整。拔除胸管后可下床活动。(2)留置胃管期间,口腔护理 1次/d,保持口腔清洁卫生。

2 结果

本组患者 15例,经上述治疗护理措施,治愈 13例,瘘口愈合时间 12～29d,平均 17.8d。死亡 2例。

3 讨论

吻合口瘘发生的原因:(1)与食管解剖特点有关,食管没有浆膜层覆盖,肌纤维呈纵形走向,易发生撕裂,血液供应呈节段性,易造成吻合口缺血。(2)术前准备不充足,食管癌患者年龄偏大,大多数食管癌患者因不同程度吞咽困难而出现营养不良、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡。患者术前未得到完全纠正,使机体对手术的耐受力下降。(3)术中操作不当,使吻合口张力过大,血运不良,术中胃游离时挤压损伤血管和组织,影响吻合口局部血液供应。(4)术后过早拔除胃管,引起胃扩张。术后进食不注意,由于食物刺激作用使吻合口张力过大,引起吻合口瘘[2]。

发生吻合口瘘患者多数全身情况较差,难以耐受 2次开胸手术,而且在炎症的基础上修复瘘口的成功率不高,故 2次开胸手术较少,大部分患者采用保守治疗,积极有效的药物治疗,特别是耐心细致的心理护理,合理的营养支持,仔细的观察与监测,临床治疗效果显著。

[1]蔡执敏,王天佑,吴兆容,等.食管癌手术并发症的防治[J].中国医刊,2000,35(10):140-141

[2]任光国,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:58-61.