血液灌流技术临床应用

王海蓉,宋凯

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274030;菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000)

血液灌流技术临床应用

王海蓉,宋凯

(菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274030;菏泽市中医医院,山东 菏泽 274000)

血液灌流;临床应用

血液灌流(HP)是血液净化学的重要组成部分,由于活性炭包膜材料的采用和改进以及各种特异树脂的研制成功,使血液灌流技术广泛应用于临床,不仅对重症毒物、药物中毒有良好的疗效,而且如今亦可用于许多慢性、顽固性和疑难性疾病的治疗。

1 HP的临床应用

HP原理是将血液借助体外循环,引入装有固态吸附剂的容器中,以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物,从而达到血液净化和治疗的目的。影响这种疗法的核心部分就是吸附材料,目前最常用的吸附材料是活性炭、树脂、碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。近年来,HP主要用于治疗急性药物和毒物中毒,对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患。者一般内科治疗难以奏效,血液透析仅适用于清除水溶性的,不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物。对相当大部分毒物和药物来说,HP的清除效果最好,尤其是以镇静、安眠药类中毒引起的昏迷,应首选HP治疗。对分子量较大、脂溶性较高、在体内易与蛋白结合的药物和毒物的清除,亦以HP疗效为佳。

HP能吸附的药物和毒物:1)巴比妥类:苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。2)非巴比妥类催眠镇静药类:西地泮、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明。3)抗精神失常药:奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。4)解热、镇痛药:阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类。5)心血管药:洋地黄类、奎尼丁。6)除草剂、杀虫剂、灭鼠药:氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟已酰胺。'其他:茶碱类、抗癌药等。以上药物中毒和毒物均可使用血液灌流治疗。

HP的指征:在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下,只要具备以下指征之一,应立即行HP:1)严重临床症状,如低血压、低体温、心衰、呼吸衰竭者;深度或中度昏迷;药物或毒物的浓度已达致死量者,或虽未达到,但估计毒物会被继续吸收者;中毒后虽未出现严重症状,但该毒物后期才出现生命危险者。2)患者原有肝病或肾病,估计有解毒功能障碍者。3)出现急性肾衰者,此时宜并用血液透析治疗。4)摄取未知成分和数量的药物和毒物,出现深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织,易引起二次中毒,应密切观察病情,必要时可连续灌流治疗2～3次。

灌流的相对禁忌证:作用迅速的毒物如氯化物;毒物代谢清除率超过灌流清除率;可被常规透析清除而且又可诱导酸中毒者如乙酰水杨酸、非那西丁、咖啡因等;毒物作用不可逆如百草枯;毒物分布容积较大者如三环类抗抑郁药;没有严重毒性的药物如对乙酰氨基酚、半胱胺等。

联合应用:临床上我们使用血液净化项目联合(血液透析串联血液灌流)治疗急性药物和毒物中毒取得了令人满意的疗效,且无明显副作用。

1)尿毒症:HP可有效清除尿毒症血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质,并对一些与中分子毒物有关症状,如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等起到治疗作用。而血液透析可清除水分、尿素、磷 、钾等物质。临床上将透析器与灌流器在血路上串联,透析与灌流同时进行,两者有协同的疗效。我们使用血液透析加血液灌流治疗慢性肾衰,结果:治疗期间患者皮肤瘙痒、头痛等发生率减少,程度减轻,心包积液量减少,KT/V有显著意义的增加,TAcure符合充分透析标准,BUN、Cr下降率明显高于单行血液透析。2)肝性脑病:血液灌流后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降,使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例增加。这些改变正是血液灌流治疗肝性脑病的基础。我们采用活性炭血液灌流治疗重型肝炎,可降低血浆高血氨和高胆红素,改善肝功能,但引起血小板及白细胞下降。一般认为血液灌流治疗肝性脑病的适应证主要是暴发肝衰竭,早期(Ⅲ级)应用可提高存活率。3)败血症G+菌所致的败血症至今仍是临床上诊断和治疗的难题,一般认为细菌源性产物(如:G+菌脂多糖或内毒素)和宿主产生的炎症介质是导致败血症和败血症休克的关键性物质。目前采用血液灌流治疗败血症已取得可喜的成绩,其主要通过三种方法:活性炭、树脂非选择性吸附毒素。多粘菌素B固定于载体上吸附剂。有学者用固定化多粘菌素B血液灌流对脓毒症大鼠实验研究发现能显著地清除血浆中内毒素,改善血液流变学,有效地减轻、预防或阻止多器官功能衰竭(MOF)的发展。特异性吸附,就是将抗内毒素抗体固定于微球上特异地吸附内毒素,这种方法不影响血液中其他成分,血液相容性好,清除率高,可能成为败血症休克治疗的有效手段。4)系统性红斑狼疮(SLE)SLE是一种常见的自身免疫性疾病,其广泛的免疫损害引起多系统病变,病死率高。目前认为抗-DNA抗体及其免疫复合物在血中异常增高并引起组织严重炎症,是本病的主要机理之一。近年来,许多学者进行大量研究和实践用血液灌流免疫吸附法治疗SLE,亦有采用活性炭血液灌流治疗SLE的报道。通过体外循环,吸附血中病理性抗-DNA抗体及其免疫复合物,达到血液净化和治疗目的。5)海洛因成瘾:随着海洛因成瘾者人数日益增多,戒毒已成为当今一个严峻的社会问题,至今国内外尚缺乏一套行之有效的治疗和预防方案。有学者采用活性炭血液灌流与血液透析治疗海洛因成瘾,可使戒断症状消失,患者脱瘾,又能协助脏器功能恢复。刘智等使用树脂吸附剂血液灌流治疗海洛因成瘾,可显著降低体内海洛因浓度,不产生严重的戒断症状,不造成新的药物依赖,具有痛苦小、后遗症少的优点,是一种简便、安全、可靠的戒毒方法。6)其他疾病:血液灌流技术还可用于治疗高脂血症、甲状腺危象、胰腺炎、牛皮癣、关节炎、精神病等等。还可以与肿瘤化疗一同使用,降低抗癌药物的浓度,以减轻其对身体其它器官的损伤。

2 血液灌流过程中的抗凝方法

在连接灌流器后,当动脉血进入灌流器前,注射首剂肝素;首次剂量以1 mg～2 mg/kg为宜,因为吸附剂表面较透析膜粗糙,而且,比表面积比一般透析膜大,所以吸附剂表面与血液的接触面也相对较大,所以首次剂量的肝素也相对较大。以后每小时追加8 mg～10 mg的肝素。但存在个体差异,及时进行凝血指标的测定以调整肝素的剂量,如试管法监测时以保持体外血路45～60 min较为安全,不至于发生体外血路凝血。治疗结束后,由于所应的肝素量较大,最好应用空气回血法,因为生理盐水回血有可能导致被吸附的药物重新释放入血。结束前可静注鱼精蛋白25 mg～50 mg。

3 血流量的设定

血液灌流的血流量一般设定为 100～200 ml/min为宜。因为血流速越快,吸附率越低,治疗所需时间越长;反之,流速越慢,吸附率越高,治疗时间越短。在此流速下,一般治疗60～90 min即可。治疗连续2 h后,多数灌流器开始释放已吸附的物质,特别是吸附特性低的树脂灌流器,活性炭者相对较好。如果中毒量较大时,可以间隔一段时间后,再进行一次灌流。多数患者经过2～3次的灌流即可清除全部药物。

4 治疗过程中系统的监测与管理

治疗过程中密切注意血路动静脉压力变化。如出现动脉监测器低压报警时,提示动脉针或留置导管血流不畅,多因为帖壁或出现血栓所致,应及时调整;如果动脉报警器高压报警时,提示存在灌流器内凝血,应加大肝素剂量;静脉压出现低压报警时,提示血流量不足,多因为灌器内凝血;如静脉压出现高压报警时,多提示除泡器内凝血,滤网已经堵塞;血流量不足的另外一个重要原因是患者出现低血压,可通过测定外周动脉压证实并进行相应的处理;如果动脉或静脉除泡器内有纤维蛋白沉积,动脉除泡器液平面较前开始升高或已经进入上方的测压管时,提示灌流器出现凝血,此时,静脉除泡器液平面多下降,应加大肝素剂量,必要时要更换灌流器。

5 治疗过程中并发症的处理

如同血透一样,灌流过程中也可出现发热、出血、凝血、空气栓塞、失血等常见不良反应。白细胞与血小板测定。生物相容性差或热原发应:多于治疗开始后0.5～1 h出现寒战发热、血小板与白细胞下降,可静注地塞米松,可不中断治疗。如果反应过重,出现低血压、休克者。栓塞并发症:治疗过程中患者出现明显的胸闷、呼吸困难者,要非常注意;一旦确诊,立即中止治疗,并进行吸氧等处理,但目前灌流器多采用了微囊技术,经过预冲后,除非滤网破裂,一般不易出现炭粒栓塞。

6 灌流的反跳现象

治疗后血液中药物浓度明显下降,患者病情可能会明显好转,但经过几个小时或几天后再次加重。这可能是由于某些药物的脂溶性较高,外周脂肪组织中的药物再次重分配的结果,因此,在治疗后应密切注意病情的变化,如有反跳现象可再次进行灌流治疗。

7 HP的副作用

总的来说HP技术是安全有效的,但部分病例在治疗中出现一些副作用,常见有血小板下降,白细胞降低,对氨基酸、葡萄糖等生理物质以及对药物的吸附,血压下降,发热,出血等,但只要严格掌握适应证和禁忌证,积极纠正不利因素,设计合理的HP方案,治疗中严密观察生命征及病情变化并及时处理,上述副作用不致于影响HP的进行。

总之,HP技术具有疗效好、设备简单、操作容易和基层医院可开展等优点,已广泛应用于临床。随着各种吸附材料的研究成功,影响吸附效率及血液相容性等方面的克服,HP的应用前景将会更广阔。

R365;R63

A

1008-4118(2010)01-0042-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.31

2009-11-05