7例Whipple术后胃排空延迟病人的观察与护理

张宏 刘威 李静波

7例Whipple术后胃排空延迟病人的观察与护理

张宏 刘威 李静波

报道了7例胰十二指肠术后发生胃排空延迟病人的观察与护理。主要护理措施有：连续、动态地做好心理护理，有效的胃肠减压，完全肠道外营养，严密监测生化指标，鼓励早期活动及细致的饮食调护等。

胰十二指肠术；胃排空延迟；护理

胃排空延迟(又叫功能性胃排空障碍，functional delayed gastric emptying,FDGE)指腹部术后因胃肠动力紊乱所引起的胃排空延迟征候群，以腹部恶性肿瘤特别是胃癌或壶腹部周围癌手术后发生率高[1]。文献[2]报道恶性梗阻性黄疸病人行胰十二指肠切除术(whipple术)后发生FDGE达4.7%。我科1997年6月～2005年12月施行whipple术135例,确诊术后FDGE7例，占该期患者的5.2%。本文将发生于whipple术后的7例胃瘫患者进行观察与护理的结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

whipple术后发生FDGE者7例，男5例,女2例,年龄52～70岁,平均61岁,胆总管下段癌3例,胰头癌4例,均为限期whipple手术。手术时间5～6.5h,术后拔管时间5～7d,胃液引流量800～1500mL/d,二次胃管留置时间15～24d。

1.2 临床表现

患者均在拔出胃管后进流质或半流质饮食时出现上腹饱胀和胀痛,继而恶心、呕吐,呕吐较频繁,为胃内容物,均含不等量胆汁。部分患者伴有上腹“烧心”、不适感。吐后均感觉尚可。随后二次放置胃管行胃肠减压,日均引流胃液量850～1500mL/d。查体:上腹饱满,无明显肠型蠕动波,轻度压痛,可闻及振水音,肠鸣音减弱或正常,查血钾和血糖基本正常。均行稀钡剂造影见胃腔扩张,钡剂下行缓慢,胃蠕动减弱。3例胃镜检查见胃扩张,蠕动慢,吻合口通畅,有炎性水肿。符合国内FDGE诊断标准[1]:①胃肠减压引流及呕吐物之和＞600mL/d,持续时间＞10d；②1项或多项检查提示无流出道机械性梗阻；③胃肠蠕动减弱或消失；④排除糖尿病,结缔组织病引起的FDGE；⑤未应用影响胃肠平滑肌收缩药物；⑥无明显水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；⑦经消化道造影或其他方法排除机械性梗阻。

1.3 发病原因

whipple术虽非胃切除术,但本病具有以下特征：①年龄结构相对较大；②营养状况低下、贫血、低蛋白血症、内分泌系统功能失调；③肿瘤病人的心理压力大,对战胜疾病缺乏信心；④恶性肿瘤容易侵犯邻近脏器,腹腔内神经丛以及淋巴结转移,或者由于术中淋巴结清扫所引起的神经损伤,使FDGE形成因素中的神经因素夹杂其中；⑤恶性肿瘤手术时间相对较长(平均＞4h),手术出血量一般较其他手术多，术后改变了正常解剖关系有胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合；⑥加上由于以上各因素引起的术后切口感染、腹腔残余感染、肺部感染，吻合口瘘、吻合口周围积脓积液发生率较高。以上特点正是whipple术后易发生FDGE的原因所在。

1.4 转归

1例2周内恢复，2例3周内恢复,3例4周内恢复,1例5周内恢复。

2 护理

2.1 心理护理

胃麻痹是外科领域的心身疾病,心理社会因素在该病的发生发展中起重要作用。因此在护理过程中应多换位思考,理解病人,多进行解释和鼓励工作,取得病人的信任。结合其心理社会背景,找出问题的症结所在,针对病人心理负担重、心存疑虑、失去信心和耐心等当前亟待解决的心理问题展开关心同情病人,以病人为中心,通过访谈、释疑、保证、暗示和生物反馈等多种心理疗法提供支持,特别是对于癌症病人,要有耐心,加强其战胜疾病的信心，使病人摆脱应激[3]。同时着眼于未来,重塑病人人格系统,包括改变认知评价系统和应对方式等,从而促进自主神经调节分泌功能趋于正常,使胃动力得以康复并防止类似的问题再度发生。

2.2 管道的护理

2.2.1 胃管护理

①一旦确诊为术后胃排空障碍，即应禁食禁水，持续胃肠减压,保持胃处于空虚状态,以减轻胃及吻合口粘膜水肿和保持胃张力，使胃得以休息。胃肠减压期间保持胃管通畅，观察记录引流液的性质和量，注意恶心呕吐的频率，呕吐物的性质、量、颜色、肠鸣音、胃部振水音等，以了解胃排空情况。若引流液每日＜600ml，引出液无明显胆汁成分(黄色或绿色)行无压自流，观察23d无恶心、呕吐拔除胃管。②3%温高渗盐水100ml经胃管注入胃内冲洗,每日2次,每次保留30min,不但可以消除残胃内的食物残渣及缓冲胆汁、胰液的侵蚀,而且可以减轻胃黏膜和吻合口水肿,对促进胃动力的恢复十分有利。

2.2.2 引流管的护理

保持胰管、胆管、腹腔引流管的固定通畅，记录各引流管的引流量、性状、颜色变化，及早发现胰瘘、胆瘘的发生。本组1例患者术后10d胰周引流管引流液突然增加,考虑胰瘘,连续使用抑制胰液分泌药物(善宁),并通畅引流,配合有效抗生素,2～4d后引流液大大减少,缓解了对胃动力的影响。

2.3 完全肠道外营养(TPN)的护理

TPN能抑制消化液的分泌,从而使胃肠道得到较好的休息[4]。机体需要的各营养素若分单瓶输注,一种营养素在短时间内高浓度快速输入,机体无法很好地利用,本组将糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、电解质、水,按100～125kJ/(kg·d)给予,糖脂比为6:4或5:5,热氮比为150:1。在净化台无菌操作下,按常规配制顺序装入3升袋中均匀、缓慢输注，使机体能够充分吸收、利用营养素。

2.4 生化指标的监测

低钾低蛋白血症均可引起吻合口水肿，水电解质酸碱平衡紊乱可使胃肠道平滑肌张力减弱，使FDGE加重。高血糖对胃动力有抑制作用，并呈正相关。本组进食期间每日监测空腹血糖1次，隔日监测钾、钠、氯、钙、镁及血pH值，并根据检测值调整用药和检测频率。

2.5 促进胃动力恢复的护理

2.5.1 药物治疗

胃复安10mg每日1次、吗叮啉10mg每日3次经胃管注入胃内。

2.5.2 腹部热敷

热水袋用毛巾包裹置于腹部，每日3次，每次30min。

2.5.3 早期活动

能下床的病人，鼓励床下活动，不能下床的病人床上做自主收腹、抬臀、缩肛运动，每日3～5次以不觉疲劳为宜。

2.6 饮食调护

拔除胃管后开始进少量温开水，半日后进全流食，以全流少量、全流半量、全流全量逐渐过度为半流少量、半流半量、半流全量，以少量多餐、循序渐进保持病人无不适为原则。避免高脂肪、高蛋白、高糖食物，以免加重胃壁水肿，根据患者的喜好选择食物，避免同时进冷热食品，以免刺激而呕吐。

3 讨论

whipple术后胃瘫预防比治疗更为重要。针对本病的发生原因,采取综合性预防措施,避免或减少其发生,比发生本病后再处理具有实际意义[5]。主要的措施有加强营养支持,纠正水电解质紊乱、低蛋白血症及营养不良,积极治疗原发病及伴发病，如胆胰漏、腹腔残余感染、肺部感染等并发症，以及适当延长进流质饮食的时间、加强精神心理护理和社会支持等。

[1]刘全达,蔡志民,余佩武,等.腹部术后胃瘫的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志,2001,10(6)∶524-527.

[2]孙备,许军,周尊强,等.腹部手术后功能性胃排空障碍36例临床分析[J].中国实用外科杂志,2003,23(8):466.

[3]梁静涛.心理治疗在胃大部切除术后残胃麻痹中的应用[J].中国行为医学科学,2002,11(2):181.

[4]黎介寿,韩建明.肠外瘘661例临床分析[J].普外临床,1994,9(3):171-174,162.

[5]陈绍礼.胃大部切除术后功能性排空障碍的特点与防治对策[J].中国农村医学,1997,25(12):11-13.

Whipple; Functional delayed gastric emptying; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.091

110042 辽宁省肿瘤医院肝胆胰外科 (张宏 刘威 李静波)