低位直肠癌保肛手术129例临床观察

倪志海 宫爱民

低位直肠癌保肛手术129例临床观察

倪志海 宫爱民

目的探索临床中低位直肠癌的最佳治疗方法。方法对我院收治的129例低位直肠癌患者进行保肛手术并观察术后效果。结果3例术后1周内发生吻合口瘘，二次手术造瘘一例，两例保守痊愈，5例发生术后肠梗阻，4例保守治疗痊愈，一例开腹二次手术后死亡，吻合口早期狭窄10例，术后10天扩肛痊愈。结论低位直肠癌保肛手术只要把握适应证，可作为手术首选。

直肠癌；保肛；临床观察

随着人民生活水平的提高，我国结肠癌、直肠癌发病率呈明显上升趋势，其中又以直肠癌更为多见。直肠癌病例中约有半数以上居于中低位置。传统的治疗方法使患者常不能保留肛门，生存质量低下。有人宁肯病情恶化也决不接受手术。随着对直肠解剖、直肠癌病理、癌细胞生物特性认识的不断深入以及吻合器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者施行保肛手术，保肛手术已经成为低位直肠癌的首选术式[1]。我院在总结以往治疗经验的基础上，借鉴国内外先进经验和技术，结合闭合器、吻合器的使用，对129例低位直肠癌行保肛手术治疗，并对低位直肠癌保肛手术治疗进行有益的探索。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例129例，男78例，女51例。年龄32～78岁。平均年龄61岁。肿瘤下缘距肛缘＜4～6cm。

1.2 临床病理资料 大体标本：溃疡型68例，隆起型47例，浸润型14例。组织学分类：高分化腺癌63例，中分化腺癌45例，低分化腺癌例16例，其他5例。改良Dukes A期22例，B1期53例，B2期46例，C1期8例。

1.3 治疗方法 全部病例均采用Dixon手术，手术体位、麻醉及腹部手术操作同经腹会阴直肠癌切除术，术中注重侧方淋巴结的清除、骶前植物神经的保留及全直肠系膜切除。结肠近切缘距肿瘤15～20cm,远切缘距肿瘤1～3cm。全部患者使用双吻合器吻合。吻合完毕，腹腔内关闭后腹膜，使吻合口位于腹膜外，防止吻合口瘘发生后，漏出物进入腹腔。经肛门旁3cm左右戳孔置入骶前海绵状支撑引流管，预防术后吻合口瘘，术后引流，7～9天无引流物拔出引流管，若有引流物且颜色灰黄，8天左右开始盐水冲洗引流。

2 结果

本组129例中，3例术后1周内发生吻合口瘘，二次手术改道一例，两例保守痊愈，5例发生吻合口狭窄，无手术死亡。

3 讨论

3.1 低位直肠癌保肛手术的可行性 近年来，低位直肠癌保肛手术在临床上已广泛应用，有很多研究支持低位直肠癌前切除的可行性，研究证明：(1)低位直肠癌的淋巴引流主要是向上，同时也有部分向两侧的，只有在晚期、高度恶性、向上的引流淋巴管被癌细胞栓塞时才有向下的逆行扩散；(2)直肠癌存在横行环绕肠管发展的特点，94%的直肠癌向远端扩散不超过2.5cm，超过2.5cm者均属分化不良和DukesC期病变，故假如切除范围距肿瘤远端3cm，其切缘是安全的；对于早期发现的患者，远端切缘可保留1厘米；(3)保肛术式的远期生存率、局部复发率和Miles术并无差异；(4)由于吻合器技术的应用，使得一些低位直肠癌或者在一些肥胖的、骨盆狭小的患者的手术操作中异常方便，从而拓宽了保肛手术的范围；(5)根治的前提下，保肛极大地提高了患者的生存质量，减轻了患者的心理负担[2]。

3.2 适应证及禁忌证 保肛手术首先是根治性，其次是保留肛门，要根据肿瘤的分化程度不同、病理分期、距肛缘的距离及患者的全身情况做综合分析。严格掌握手术指征，既要提高术后的生存质量，又保证了手术的彻底性。我们认为以下几种情况较适合选择保肛术式手术:(1)DukesA期、B期及部分C期病例;(2)中、高分化程度的管状或乳头状腺癌;(3)距齿状线＞3cm;(4)肿瘤较小，隆起型，未侵入肌层。对个人保肛愿望强烈，术前经放疗肿块明显缩小，可适当放宽手术适应证。保肛的绝对禁忌证是:(1)肿瘤侵犯了肛门括约肌丛;(2)肿瘤与盆腔浸润固定并扩散至邻近器官如前列腺、膀胱、阴道等;(3)癌肿下缘距齿状线＜3cm[3]。

3.3 局部复发问题 保肛手术时最严重、最常见的并发症是肿瘤局部复发。据文献报道[4]，保肛术式的局部复发率为5%～11.0%，Miles术式的局部复发率为4%～11.4%，两者无差异。

3.4 并发症 直肠癌术后常见并发症是吻合口瘘、吻合口狭窄和术后早期肠梗阻[5]。吻合口瘘的发生与吻合口的张力、血运、手术操作及肠道清洁有关。在预防和治疗中，一定要注意：(1)避免吻合口处有张力。(2)远端直肠四周的脂肪组织及系膜清除要够。(3)当抵钉座与吻合器套管对合旋紧时，必须将四周组织牵开以免夹入其中间。(4)吻合器管径应与肛管直径基本匹配。(5)旋紧远端螺旋，待双三角形标志对合好或绿色标志出现后，方可打开保险，进行切割吻合。(6)拔出吻合器后应常规检查钉圈内结肠与直肠的切割圈，如有切割圈变细不完整，应在肠外加强缝合。(7)手术前充分做好肠道预备：除口服肠道杀菌剂外清洁灌肠一定要彻底，必须灌洗至排出液无渣，确保直肠、结肠在空虚状态。(8)骶前间隙放置有效的引流管。吻合口狭窄的主要原因是吻合口四周瘢痕组织增生、收缩，导致狭窄。另外，选择的吻合器口径偏小也可造成狭窄。发生了吻合口狭窄，可术后10天或更长时间进行扩肛，根据患者具体情况而定，尽量避免早期灌肠，本组患者因灌肠发生吻合口瘘一例。保持大便成形，鼓励病人自行排便，狭窄有望缓解；对于发生早期肠梗阻患者，可禁食、静脉高营养，一般多可恢复，二次手术对患者打击过大，死亡率高，要严格把握适应症。

[1]郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展[J].中国实用外科杂志,2002,22(6):35.

[2]郁宝铭.当前直肠癌外科治疗的趋势[J].中国胃肠外科杂志,2000,3199-200.

[3]吴增安，李文平.直肠癌保留肛门手术的探讨[J].中国肛肠病杂志,1998,18(10):33-34.

[4]刘宝善,燕锦,左明,等.直肠癌侧方淋巴结清扫的效果分析[J].中华外科杂志,2004,42:910-913.

[5]郁宝铭,李东华,郑民华,等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志,2000,38:496-498.

Objective The inquiry of the best Medical therapy in low rectal cancer. Method A total of 129 cases of patients with low rectal cancer were retrospectively analyzed. Results Nine cases had anastomotic leakage within one week, colostomy in 1 case, 16 cured by non-operative methods,bowel obstruction occurred in 5 cases, 4 cases with conservation therapy, one died after second laparotomy, 8 case with anastomotic stenosis were cured after 6 months. Conclusion If the indications was identified, the operation of preserve anal sphincter in low rectal cancer can be the first choice.

rectal cancer; preserve anal; observation of clinical

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.046

116021 大连大学附属新华医院肛肠外科 (倪志海 宫爱民)