小切口阑尾切除896例

欧阳顺

小切口阑尾切除896例

欧阳顺

阑尾炎；微创手术；改良式

我院自1993年4月～2009年8月，在传统的“三三”式小切口阑尾切除术[1]的基础上，改进为“三一”式小切口阑尾切除术，并应用于阑尾炎病人896例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

896例病人中，男458例，女438例，年龄3～76岁，平均45.5岁。病程最短者为6h，最长者有慢性阑尾炎反复发作5年以上，1天以内者326例，3天以内者，451例，5～7天以内者73例，半个月以内者38例，其他8例。伴发热者607例，体温在38～39.5℃之间。WBC均增高在(10～18)×109/L之间。术中证实为急性单纯阑尾炎238例，急性化脓性阑尾炎467例，急性坏疸性阑尾炎93例，阑尾穿孔72例，阑尾周围脓肿26例。放置引流管者128例，均在术后2～5天内拨除。切口感染46例(5.13%)，无其它并发症发生，住院时间最短者1天，最长为20天，平均住院时间为5天。低于住院8～9天的住院日。皮肤缝成为1针。

2 手术方法与技巧

2.1 麻醉选择 可选用局麻、静脉复合全麻及连硬外麻。本组病例局麻86例，静脉复合全麻69例，连硬外麻741例。

2.2 “三一”式小切口 即切口距髂前上嵴内上方三横指，切口大小为一横拇指，所谓一个三，一个一，简称为“三一”式。切口长度为1.8～2cm之间。此切口与麦氏切口位置相近似。小儿直取麦氏切口。此切口具有容易定位，切口大小符合微创手术，容易掌握，便于推广的优点。

2.3 皮肤及皮下不结扎止血 切开皮肤，皮下组织后，切口两侧各夹一把小弯钳，向两侧轻提，不结扎止血。继续操作。

2.4 分离肌层 用皮肤直角小拉钩沿切口纵轴方向拉开，切开及剪开腹外斜肌腱膜，长约3.5cm，腹外斜肌腱膜的两侧各夹一把弯止血钳，向两侧拉开。分离腹内斜肌，腹横肌时，由术者一人操作，右手持一把中弯止血钳，插入肌纤维间，进行纯性分离直达腹膜为止，用拉钩插入稍加拉开扩大，虽露腹膜。肥胖病人须将腹膜外脂肪清除，以利显露。

2.5 切开腹膜 双钳间切开腹膜2～3cm即可，这样的切口既不妨碍手术操作，又便于缝合腹膜。腹膜两侧各夹一把小弯止血钳，然后放置。

2.6 寻找阑尾及处理技巧 由于切口小，寻找及显露阑尾是手术成功的关键。进腹后，如为化脓性、单纯性阑尾炎，寻找阑尾多不困难，先用右食指伸入腹腔，凭手指感觉沿右髂窝、盲肠方向找到阑尾，拨到切口处，再换左食指固定，右手持无齿卵圆钳紧靠左食指滑到阑尾处，夹住阑尾，提到切口外，行常规阑尾切除。如遇阑尾伸入盆腔，有粘连，则小心分离粘连后再拨行切口处。如遇阑尾根部穿孔或阑尾周围脓肿时，则在直接或分离脓腔及粘连后，吸干腹腔或脓腔脓液，在直视下，找到阑尾根部，因荷包包埋阑尾残端困难，只需用4号丝线小圆针，缝扎阑尾残端即可，再冲洗腹腔，食指伸入腹腔搔动，助手用小拉钩提起腹壁，用小吸管沿侧腹壁到右髂窝及盆腔吸干冲洗液。再用无齿卵圆钳将小纱布条送入腹腔吸干残液。对于穿孔时间短，腹腔脓液不多者，不必放置引流管。否则放一橡胶管于盆腔，用卵圆钳夹送到膀胱直肠窝或子宫直肠窝处，或阑尾脓肿处作引流，于切口右下腹壁戳口引出体外。如遇异位阑尾或脓肿较大者，则改为大切口。

2.7 缝合腹壁切口 腹膜由于切口小，可缝合也可不缝合。腹膜采用1号线连续缝合。伤口常规用双氧水、生理盐水冲洗。腹内斜肌、腹横肌不必缝合。腹外斜肌腱膜只缝～3针，皮肤切口只缝1针即可。

3 讨论

阑尾炎是外科常见病、多发病之一。阑尾疾病传统的手术治疗，是施行大切口(5～7cm)阑尾切除术。而微创手术是当今外科发展的必然方向，尤其是腹腔镜下阑尾切除应用于阑尾手术以来，开腹阑尾切除术受到了很大的挑战。由于腹腔镜阑尾切除术不能完全代替开腹阑尾切除术，而且设备要求高，费用高，一时还不能在基层医院广泛开展。因此，开腹阑尾切除术仍然是不可取缔的术式。然而小切口阑尾切除术本身就是一项腹内手术，腹外操作的微创手术。

小切口阑尾切除术具有以下优点：(1)切口小，损伤轻，腹壁三层肌肉的肌纤维呈三个方向交叉，传统的5～7cm切口，需将肌纤维过度牵拉或离断。(2)愈合快。由于手术部位局限，对腹腔的干扰少，术后恢复快，一般术后4～5天拆线。(3)疤痕少。(4)手术时间短。一般只需12～15mim左右，最短者8分钟可完成手术。对于阑尾脓肿及穿孔者，亦小于30mim。

小切口阑尾切除术的适用症：(1)年龄不限。(2)急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎。(3)较少的阑尾周围脓肿。(4)穿孔时间短的阑尾炎。

小切口阑尾切除术的禁忌证为：(1)妊娠合并阑尾炎。(2)异位阑尾炎。(3)较大的阑尾周围脓肿，或阑尾穿孔时间大于24h。(4)诊断不能明确者。(5)回盲部有肿瘤者。(6)既往有中下腹部手术史者。(7)过度肥胖者。

小切口阑尾切除术临床应用注意事项：(1)低年资医师，手术经验不足者，应慎重。(2)操作轻巧，避免损伤肠管。(3)手术探查如为异位阑尾炎、较大的阑尾周围脓肿或诊断不符者，应改为大切口。(4)如遇阑尾坏疽、脓肿、根部穿孔，残端处理困难时，应在腹内直视下行残端缝扎两次即可。

[1]黄凤瑞.外科手术基本功[M].北京:科学普及出版社,1986:120-122.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.038

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