急性肺梗塞的常见鉴别诊断

许春晓 李芳芳 王小红

急性肺梗塞的常见鉴别诊断

许春晓 李芳芳 王小红

肺梗塞；鉴别

急性肺梗塞(acute pulmonary infarction)是肺栓塞(pulmonary embolism，PE)后因血流阻断而发生的肺组织急性坏死。肺梗塞并不少见，尤其在欧美国家[1]，且死亡率高，占猝死的第三位。在我国，统计资料显示发病率也不低[1]。梗塞的根本原因是肺栓塞。肺栓塞(PE)是肺动脉分支被栓子堵塞后发生的肺循环障碍，是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞(PE)的发病率很高，在美国是第三位的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压病[2]。据有关文献报道，肺栓塞(PE)的尸解发病率为20.36%，而误诊率国外达67%，国内达80%左右[3]。并非所有的肺栓塞患者都发生肺梗塞，在肺栓塞的基础上约占30%的肺栓塞患者发生一处或一处以上的肺梗塞。下肢静脉血栓脱落是肺栓塞(PE)最常见的临床原因，约占80%～90%。患者常有慢性心脏病、近期手术、创伤史、血栓闭塞性静脉炎、妊娠、长期卧床、高血压、高粘血症等诱因。除血栓为常见的栓子外，脂肪滴、空气、细菌团、细胞群等也可形成栓子[4]。

急性肺梗塞发病突然，来势凶猛，病情危重，死亡率高，约10%的病人于发病1h内死亡。大约有30%的病人因肺栓塞复发而死亡。但多因继发于其它疾病，故临床表现复杂且无特异，对其影像学表现又往往认识不足，临床上极易造成漏诊或误诊[1,5]，目前国内误诊率仍达67%～79%[5]。错误的诊断直接影响患者的及时救治，轻则增加患者的痛苦和经济负担，重则贻误抢救时机而造成患者死亡。我院2005年以来曾漏诊和误诊2例。因此，及时准确的诊断是抢救患者的关键。因急性肺梗塞发病突然，往往是以突发胸闷、胸痛、气短、呼吸困难等为首发症状，极易与临床上几种常见的引起胸痛的疾病混淆，故临床上在详细了解掌握胸痛者的病史、疼痛的部位和程度、疼痛的时间及影响疼痛的因素、疼痛伴随症状的基础上，通过必要的辅助检查进行确诊，其中肺动脉造影检查是诊断的金标准[6]，同时认真与下列几种引起急性胸痛的疾病进行鉴别。

1 源自冠状动脉及心肌的疾病

1.1 心绞痛(angina pectoris) 心绞痛是冠状动脉供血不足、心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢。又分为劳累型心绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛。劳累型心绞痛的特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌耗氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失；自发性心绞痛的特点为疼痛发生与体力或脑力劳动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流储备量减少有关，常在卧位、休息或夜间睡眠时发生、历时时间较长等特点；混合性心绞痛的特点为患者既在心肌耗氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌耗氧量无明显增加时发生心绞痛。依据主要临床表现借助EKG、放射性核素、冠状动脉造影等即可诊断[7]。

1.2 急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，可为闷痛、压榨痛、刺痛或绞痛、刀割样疼痛。持续时间更长，可达数小时。常伴有心包摩擦音、休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含硝酸甘油多不能缓解。EKG示面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。白细胞计数(WBC)、血清心肌酶、肌红蛋白、肌凝蛋白轻链或重链、肌钙蛋白I或T等增高，血沉增快[7]。合并外伤、手术及较长时间卧床的上述2种心血管疾病患者尤其需要重视与急性肺梗塞的鉴别[8]。

2 源自主动脉的疾病

2.1 主动脉瘤(aorticaneurysm) 仅在压迫或侵蚀邻近器官和组织后才出现临床症状。常见的为胸痛、肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显。疼痛部位常在前胸或后背。主动脉弓部动脉瘤压迫气管，支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难；喉返神经受压迫，产生声音嘶哑；交感神经受压迫可引致Horner综合征；膈神经受压迫则产生膈肌麻痹；左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右上肢。升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡。出现上述症状的患者必须进行CT等相应的辅助检查，以排除急性肺梗塞的可能。

2.2 急性主动脉夹层动脉瘤破裂 常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的病人。症状为剧烈胸骨后或胸背疼痛，随着壁间血肿的扩大，压迫和阻塞主动脉的分支而产生复杂多样的症状，如昏迷、偏瘫(颈动脉受压)；急腹症(肠系膜动脉受压)、无尿、肢体疼痛等。X线表现：(l)纵隔阴影增宽或形成局限性块影。一般升主动脉瘤位于纵隔的右前方，弓降部和降主动脉动脉瘤多位于左后方。(2)肿块或纵隔增宽阴影可见扩张性搏动。(3)瘤壁有时可有钙化。(4)瘤体(尤其囊状)可压迫侵蚀周围器官，例如压迫脊椎或胸骨的侵蚀性骨缺损，有助于动脉瘤的诊断。超声心动图：可显示主动脉某段的梭形和囊状扩张，还可显示动脉瘤内附壁血栓的情况。CT表现：主动脉弓部连续扫描，对明确该部动脉瘤与头臂动脉的关系也有一定帮助。MRI表现：对立体地把握动脉瘤的形态、大小、范围以及与主要动脉分支的关系有重要意义。血管造影：以胸主动脉造影为宜，可直接显示梭形或(和)囊状动脉瘤及其部位、大小、范围以及动脉分支受累情况。

3 源自心脏瓣膜的疾病

3.1 二尖瓣膜病 二尖瓣狭窄或关闭不全，可引起胸前区疼痛，发作与情绪激动、体力活动及饱餐无关，以钝痛多见，目前已少见。患者有风湿性心脏病史，心脏听诊和心脏彩超检查有助于诊断。二尖瓣膜病伴有房颤的老年患者，尤其注意急性肺梗塞的排查，以免合并此病时被漏诊。

3.2 主动脉瓣病 主动脉狭窄或关闭不全，可引起胸前区疼痛，前者占12%，后者低于6%。前者易由体力活动诱发，后者常于睡眠时发作。含用硝酸甘油无效。结合患者风湿性心脏病史、心脏彩超、CT等检查有助于此病的诊断。

4 源自心包的疾病

急性心包炎常突起胸痛且较为严重，呈锐痛，常伴随吸气动作或躯体活动而增加，可因咳嗽、吞咽加重，为间歇性痛与心跳一致可为刺痛或钝痛。部位在心前区，可向左肩、左颈、左臂及背部放射。身体前倾和向前弯曲可减轻症状。听诊可闻及心包摩擦音。体格检查可发现奇脉，Ewart氏征阳性。EKG、心脏彩超及CT等有助于诊断。

5 源自肺脏及胸膜的疾病

5.1 肺炎、肺结核、肺癌 急性期均可有较强烈的胸痛。依据各病的临床特点和相应的辅助检查即可确诊。临床上把急性肺梗塞误诊为肺炎、肺结核[9]、肺癌[10]的情况都有不少报道，基层医院及对急性肺梗塞一病认识不足的医师尤需提高警惕。

5.2 自发性气胸 结合患者慢性肺部疾病史或突然过度用力后突然出现的尖锐样胸部刺痛和持续性呼吸困难，伴有或不伴有向背部放射的特点，很易在X线下得到证实。

5.3 胸膜炎 胸膜炎发病急，青壮年多见，初期即可伴有胸部剧烈尖锐性疼痛。这种胸痛多为刺激性剧痛，剧烈尖锐如针刺，吸气时加重，并伴随着咳嗽和呼吸困难，症状与心绞痛颇有类似之处。该病初期往往会出现中度或高度发烧、乏力、盗汗等结核中毒症状，大部分病人还会伴有刺激性咳嗽，但痰量少。随着胸液的出现和增多，胸痛会减轻或消失。结核病史结合PPD实验、X线检查即可诊断。

6 源自胃肠道的疾病

6.1 食管裂孔疝(hiatus hernia) 典型的胸骨后疼痛，极似心绞痛，可于吞咽时发作或加剧。其他症状，如灼心及反酸，或有不典型症状如喉头异物感、声嘶哑、癔球症、吐酸水、胸痛、阵发性咳嗽。结合上消化道钡餐检查确诊并不难。目前内腔镜检查为诊断食管裂孔疝的主要方法。

6.2 反流性食管炎(reflux esophagitis) 系指由于胃和(或)十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，是较常见的食管疾病。典型的临床表现有胸骨后、剑突下或上腹部烧灼感或疼痛感、胃内容物反流、吞咽困难、出血等，多伴有胸骨后疼痛，服用碱性药物可立刻缓解症状。胸骨后烧灼感或烧灼痛者，可通过食管腔内pH测定、食管腔内测压，以及胃-食管闪烁显像，以确定有无(gastroesophageal reflux，GER)。应用食管滴酸试验，则可确定症状是否由胃食管反流病(GERD)所致。必要时可作食管内镜及活组织检查来明确诊断[11]。

7 源自胸壁的疾病

7.1 常见急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性肌痛(epidemic myalgia)等。以上几种疾病临床上不难与急性肺梗塞相鉴别。

7.2 泰齐氏病(Tietze’s syndrome) 特点为局限于中心性肋骨和肋软骨的非化脓性炎症，其疼痛特点为酸疼或钝疼。咳嗽和深呼吸时加重，体检可发现局部有固定性肿胀及压痛，常位于上4肋骨的1个或多个，表皮不红，无发热。此病一般不伴发其他症状，临床上容易与肺梗塞相鉴别。

其他由胸腔出口综合征、心前区捉打综合征引起的胸痛及功能性胸痛因较少见，不在此赘述。

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[3]程显声.肺血管疾病学[M].北京:北京医科大学-中国协和医科大学联合出版社,1993:179-195.

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[5]刘秉锟.肺栓塞[J].中华结核和呼吸杂志,1979,2(4):247.

[6]戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断[J].中华放射学杂志,1999,33(5):293-294.

[7]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:272-273.

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[10]朱建坤,吴会勇.急性肺动脉栓塞临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2002,10(2):1664.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.022

467000 河南省平顶山市第四人民医院内科 (许春晓 李芳芳 王小红)