小儿支气管哮喘治疗的进展

孙伟红 麦恒凤

支气管哮喘(bronch ial asthm a, BA)简称哮喘病，是一种由多种细胞(主要为肥大细胞和嗜酸粒细胞等)参与的慢性气道炎症性疾病。支气管哮喘的发病率较高，在我国发病率约为1%～2%[1]。随着对哮喘发病机制的研究及药物生产技术的进步，近年来，许多学者通过研究总结出治疗哮喘的有效方法。现综述如下。

1 小儿支气管哮喘概述

小儿支气管哮喘是由多种细胞和细胞组织共同参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性增高，常出现广泛的可逆性气流受限，导致反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。如不及时治疗，往往发展为成人哮喘，或发展为肺气肿，肺心病，甚至死亡。

哮喘可分为内源性哮喘和外源性哮喘，目前认为哮喘的核心是气道高反应性(BHR)，其本质是呼吸道炎症。哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见病，发病率高，我国儿童哮喘有逐年增多趋势。近年研究发现，支气管哮喘的发病机制不是支气管平滑肌痉挛，而是气道的慢性炎症所致；其病理基础是气道的慢性炎症，其致病因素主要是气道的高反应性。目前以消除呼吸道炎症、降低气道高反应性为重点的哮喘防治观念已被广泛接受。由于对其发病机制的正确认识及新的有效的药物的不断问世，对哮喘的治疗发生了根本的变化，使支气管哮喘的预后大大改善。目前研究认为支气管哮喘属迟发性哮喘反应，其主要的效应细胞是嗜酸粒细胞(EOS)和巨噬细胞等，糖皮质激素类药物可有效抑制迟发性哮喘反应。小儿支气管哮喘经过积极、合理、有效的治疗，大部分患儿的症状可以很好地控制，部分患儿可得到根治。小儿支气管哮喘的治疗原则是去除发病诱因、控制急性发作、防止并发症和药物不良反应、预防哮喘复发等。

2 药物治疗

2.1 糖皮质激素 治疗小儿支气管哮喘，以消除呼吸道炎症、降低气道高反应性为重点，抗炎治疗是主要措施。一旦确诊为支气管哮喘，不论其病情轻重及支气管哮喘的类型，均应及早进行抗炎治疗。糖皮质激素是治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物，主要作用于靶细胞，通过抑制气管炎症而有效地控制支气管哮喘症状。研究表明糖皮质激素可明显抑制白细胞介素4(IL-4)和白细胞介素5(IL-5)。长期使用糖皮质激素者如突然停药，可导致急性的支气管哮喘发作和呼吸道炎症的复发。用于吸入治疗的糖皮质激素有：丙酸倍氯米松(必可酮)、丁地去炎松(普米克都保)等，具有较强的呼吸道局部抗炎作用，常用于哮喘发作的预防。严重哮喘发作时应尽早静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松等，待病情得到缓解后逐渐减量，改为口服给药，对连续用药10天以上者，不宜骤然停药，应逐渐减量维持，以免复发。缓解期坚持吸入小剂量激素6个月～2年，防止或减少发作[2]。

2.2 茶碱类 茶碱是属于黄嘌呤类衍生物[3]，作为常用的平喘药物，在临床应用已经有50余年的历史。近年研究表明，茶碱类药物除直接舒张平滑肌外，还具有抗炎作用。茶碱类药物可抑制肥大细胞释放组胺，抑制磷酸二酯酶，提高嗜酸粒细胞和肥大细胞内环磷腺苷(cAMP)的浓度；降低患者呼吸道中IL-4和IL-5的含量，影响花生四烯酸的代谢，抑制嗜酸粒细胞释放白三烯；抑制中性粒细胞粘附毛细血管壁，抑制其游出毛细血管发挥吞噬作用，加强单核-巨噬细胞的趋化作用。茶碱属于嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用[4]。目前常用的茶碱类药物主要有氨茶碱、喘定、定喘止咳片及茶碱缓释片、控释片等。目前研究方向是长效控缓释制剂[5]。小剂量茶碱类配合盐酸氨溴索吸入，可降低两种药物的副作用，又可取得更好的防治慢性哮喘发作的作用[6]。婴幼儿长期(1年)口服小剂量氨茶碱，可减少发作次数，缩短发作持续时间，未见明显副作用，临床疗效满意[7]。

2.3 肾上腺素受体兴奋剂 肾上腺素受体兴奋剂(β2-AG)主要刺激β2-AG受体舒张支气管平滑肌，起效快，全身副作用少。研究表明β2-AG对免疫系统、炎症介质等具有广泛的调控作用。通过TH1细胞膜上的特异性受体抑制TH细胞因子分泌，抑制嗜酸粒细胞粘膜生物活性物质的释放。据循证医学研究发现，长期吸入可使气管反应性增高。目前常用的有舒喘灵、氯喘片、博利康尼、阿斯美等药物。钟桂珍[8]采用0.5%舒喘灵溶液(葛兰素威康制药有限公司)以氧气驱动气雾吸入，取得良好疗效。舒喘灵可兴奋β2受体，松弛气道平滑肌、抑制炎性介质释放、降低血管渗透性，具有抑制肥大、嗜酸粒细胞释放各种炎性介质等作用。研究认为在配合应用抗炎药的同时联合应用β2受体激动剂是支气管哮喘发作期的最佳治疗方案。全球哮喘防治的创议(GINA)推荐控制哮喘发作使用长效β2受体激动剂与激素联合应用[9]。苑修太等使用福莫特罗吸入剂联合布地奈德粉吸入剂取得良好效果。富马酸福莫特罗粉为长效β2受体激动剂，起效快、持续时间长，作用迅速而持久，与吸入型糖皮质激素联合使用具有减轻气道水肿、稳定肥大细胞膜、抑制各种炎性介质的释放、降低气道高反应性等优点[10]。

2.4 盐酸氨溴索 盐酸氨溴索是一类快速排痰药，可促进呼吸道分泌物的排出，改善呼吸道的症状，并可刺激肺泡Ⅱ型细胞发育，促进肺活性物质合成和分泌。盐酸氨溴索对肺组织有高度特异性，可促进肺成熟[11]，缓解毛细支气管堵塞，改善黏液纤毛运输系统的功能，改善通气功能[12]。

2.5 抗胆碱药 抗胆碱药主要通过阻断节后迷走神经的传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管，其副作用较小。临床常用药物是溴化异丙托品(爱喘乐)雾化液，与β2受体激动剂联合吸入，可增加β2受体激动剂的疗效，适用于夜间哮喘及痰多的患儿。

2.6 抗生素类 大环内酯类抗生素(m acm lides, M A)是由链霉菌产生的弱碱性抗生素，长期临床实践和药理研究发现，MA对哮喘有显著的治疗效果。Kohyam a等证实MA可抑制嗜酸性粒细胞(EC)释放IL-8，从而阻止EC在血管内的聚集[13]。乐镅采用罗红霉素治疗婴幼儿哮喘取得良好效果，总有效率达93.3%[14]。

2.7 白三烯受体拮抗剂 白三烯多肽可与支气管平滑肌上的白三烯受体结合，引起支气管痉挛。白三烯受体拮抗剂作为一种抗炎药物具有减少炎性介质的作用，通过竞争性抑制有效预防白三烯多肽所致的血管通透性增加，抑制白三烯产生的呼吸道嗜酸粒细胞浸润。常用的药物有扎鲁司特、普鲁司特等。

3 中医治疗

小儿支气管哮喘在中医上认为与气虚、血瘀、痰积等有关，多属肺、脾、肾之不足，易感受外邪或伤于饮食而起病；哮喘的主要病机为痰阻气道，肺失宣肃[15]。中医在防治哮喘方面具有一定的优势和特色[16]。治疗上应以活血化瘀、理气排痰、清肺平喘等为主，视病情缓急而定，或治本为主、或治标为主、或标本兼治。缓解期行健脾、补肾扶正等预防治疗。董晓霞等报道[17]，在常规西药治疗基础上，加用中药(炙麻黄、杏仁、川芎、甘草、皂荚、菟丝子、淫羊藿、地龙、僵蚕、法半夏、苏子、白芥子、防风、白术等)，治疗组的总有效率(95.06%)明显高于对照组(单用西药治疗总有效率75.0%)，其认为诸药合用，共奏宣肺降逆、化痰平喘之功。忻元龙等报道[18]采用玉屏风颗粒(主要由黄芪、白术、防风组成)配合西药治疗，明显提高了治疗效果。中医针灸疗法包括：针刺、艾灸、拔罐、耳穴贴压、穴位注射、穴位敷贴、磁细针、药垫疗法等。邓海燕报道[19]在治疗小儿支气管哮喘中运用了药物超短波与埋针结合的疗法，其中埋针取穴为双侧定喘、大杼、风门、肺俞、肾俞、心俞，总有效率为97.50%。

4 免疫治疗

4.1 静脉注射免疫球蛋白 可在常规治疗基础上加IV IG静滴[20]。IVIG具有中和抗原的作用(IV IG含有多种抗病毒、细菌的特异性抗体，可通过其中的特异性抗病毒抗体中和诱发哮喘的病原体)；还具有调节TH细胞亚群功能，降低IgE的水平，抑制炎症细胞趋化，阻断炎症细胞的激活等功能。

4.2 单克隆抗IgE受体抗体 人类重组单克隆抗体与游离的IgE结合成复合物，可有效阻止IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞的结合，控制中、重度哮喘发作[21]，并明显减少口服或吸入激素的用量，多用于6～12岁的儿童。

5 结语

虽然原有药物不断改进、新的药物不断问世，但目前仍无非常理想的抗哮喘药物。小儿支气管哮喘是一种变态反应性疾病，随着对哮喘发病机制和病理生理了解的逐步深入，在免疫系统和炎症过程不同靶位领域的进一步研究，必将开发出更为有效的新药，使哮喘治疗有新的突破。

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