134例外伤性小肠破裂的诊断及治疗

李卓良

(简阳市人民医院 641400)

作为临床最常见的外科急症之一的外伤性小肠破裂,因损伤后临床表现较隐匿且缺乏高度敏感性,常伴有危及生命的合并伤,给临床早期诊断带来困难,若处理不当,会危及患者生命,引发严重后果[1]。我们对一组外伤性小肠破裂患者的临床资料进行了回顾性分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我们将我院2007年2月-2010年8月收治的134例外伤性小肠破裂患者纳入研究。其中,男82例,女52例;年龄12～61岁,平均年龄29.3岁。伤后至就诊时间8 min～40 h,平均就诊时间4.9 h。损伤原因：车祸74例,斗殴伤26例,机械损伤16例,坠落伤6例,其它伤8例。损伤情况：回肠破裂84例,空肠破裂42例,十二指肠破裂4例,空回肠交界部位4例。小肠破裂2处76例,1处58例。合并其他损伤54例,其中躯干四肢损伤36例,胸部损伤12例,多发性腹腔内脏器损伤6例。入院时腹部创伤严重度评分采用AIS判定[2],均≥3分。

1.2 诊断方法

入院后迅速完成病史采集及常规体格检查,确定腹腔内脏器损伤程度及有无合并腹部以外对生命威胁较大的其他重要器官损伤[3],并及时进行诊断和处理。对高度怀疑有外伤性小肠破裂的82例患者行一次或多次腹腔穿刺,阳性率达92%,一旦确诊且病情较重者均采用急诊手术。部分病情允许行腹部立位X线检查(阳性率76%)或直接CT检查(阳性率85%),同时密切关注血压(BP)、心率(HR)、血红蛋白(HGB)等生命体征和生化指标。

1.3 治疗方法

若患者就诊时出现头晕、口渴、面色苍白、心悸、尿量减少、脉压缩等早期休克的临床表现,行抗休克治疗,及时补充血容量,使用平衡液改善微循环,并适当输入胶体液,维持红细胞压积在30%上下。小肠破裂一经确诊,应在抗休克治疗的同时积极进行手术治疗。出现以下情况者进行剖腹探查：①持续剧烈性腹痛,腹膜炎症状明显;②经保守治疗,病情持续恶化或腹膜炎症状加重;③X线检查示膈下游离气体或脏器损伤;④腹部穿刺或灌洗发现不凝血、气体、胆汁及胃内容物等。

2 结果

134患者中,112例行单纯性肠修补手术,22例行肠切除手术。临床治愈128例,占95.5%;死亡6例,占4.5%。其中,早期出血性休克死亡4例;手术后并发多脏器功能衰竭死亡2例。手术后并发症：腹壁切口感染10例,腹腔脓肿6例,切口裂开2例,肠梗阻8例,肠瘘2例均治愈。

3 讨论

外伤性小肠破裂是腹部创伤最重要的组成部分,又是急诊科最常见的急危症之一,其发生率占腹腔脏器损伤的35%～37%[4]。伤情比较复杂,易造成肠多处损伤或合并其他脏器损伤。损伤后可引起创伤出血性休克、感染性腹膜炎及并发多器官功能衰竭,严重危及患者生命安全。有研究表明,严重创伤失血性休克应在伤后1 h内迅速补充1 500 m L以上液体,可降低多器官功能衰竭及严重感染的发生率[5]。因此,早期诊断和处理对抢救患者至关重要,直接影响到患者的生存率。

诊断最基本的方法仍然是详细询问无创伤史,了解受伤时间及受伤部位,认真进行体格检查,根据临床经验初步诊断,快速作出相关检查,如腹穿、X线(透视和平片)、CT等[6]。对诊断外伤性小肠破裂最简单、安全、有效的方法,是诊断性腹腔穿刺。为了提高阳性率,可多次、多部位不同时间穿刺,或进行腹腔灌洗,尤其是休克昏迷或腹部症状较轻和被腹部以外症状掩盖的患者更有临床意义。诊断性腹腔穿刺如抽出不凝血或肠内容物则首先考虑为腹部空腔脏器损伤,根据部位则基本上可以确定为外伤性小肠破裂。若腹腔穿刺、X线、CT阳性或动态监测BP、HR、HGB出现明显波动、血液动力学不稳定,可进行剖腹探查。

治疗上主张确诊后尽早手术,本组134例患者均采用单纯性肠修补术或肠切除术,前者见于单纯性损伤穿孔,后者见于肠损伤的面积大,邻近出现多处穿孔或断裂,肠血运障碍等。手术治疗中要彻底清除腹腔异物、食物残渣及粪便,用大量生理盐水持续冲洗腹腔污染部位。手术后放置腹腔引流及抗炎治疗。重视是否有贯通伤及多处伤,密切观察损伤段肠管的血供情况及是否有其他脏器损伤等,手术后给予抗炎及对症治疗。鼓励患者早期下床活动以利于肠功能早期恢复及肠粘连的发生。

[1] 王正国.创伤研究进展[J].成都医学院学报,2006,1(1)：2-4.

[2] Bhandari M,Guyatt G H,Khera V,et al.Operative Management of Low er Extrem ity Fractu res in Patien ts w ith H ead Inju ries[J].C lin O rthop,2003,407：187-198.

[3] 姜军,范林军.腹部空腔脏器伤的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志,2003,23(7)：7-9.

[4] 吕海龙,欧阳军.外伤性肠损伤的诊治体会[J].农垦医学,2003,25(5)：352-354.

[5] Hildebrand F,Van Griensven M,Giannoudis P,et al.Impact of hy-potherm ia on the immunologic response after trauma and elective surgery[J].Surg Technol Int,2005,14：41-50.

[6] 徐立国,辛杰,张忠礼,等.伤害控制骨科学在合并骨盆骨折多发伤病人救治中的应用体会[J].成都医学院学报,2010,5(1)：46-48.