医学模拟教学在临床技能培训中的应用

李 艳 詹华奎 张 泉

(成都中医药大学,四川 成都 611137)

医学模拟教学是指利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景,代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法[1]。最早的模拟教学源于解剖学的兴起,最先使用的教学模型是解剖模具。以计算机技术为标志的各种现代技术为模拟医学教学带来了划时代的进步,使医学教育进入现代医学模拟教学时代。

一、医学模拟模型的分类与发展

医学模拟模型根据教学功能,可以分为基础解剖模型(basic anatomicalmodel)和培训模型,后者又分为:局部功能训练模型 (part task trainer)、计算机辅助训练模型 (computer based trainer)、虚拟现实和触觉感知系统 (virtual reality and hepatic system)以及生理驱动型模拟系统 (physiologydrivensimulator)[2]。

目前基础解剖模型主要用于示教。

局部功能训练模型多用于局部单项临床操作技能培训,如临床基本技术操作中的动静脉穿刺、胸腔穿刺、腹部穿刺、腰椎穿刺等。在模型上进行实际操作练习后,学生熟悉了操作的整个过程,并可在老师指导下进行反复练习,为将来在病人身上的操作打下了扎实可靠的基础。

计算机辅助训练模型则是通过计算机软件编写一些完整的病例,学生可在模型上模拟完成完整的治疗过程,但是模型人仅通过局部的机械装置与计算机系统发生互动关系,并不能模拟出真实病人的生理或病理反应,因此它适用于整体临床思维能力的培养。

生理驱动型模拟系统属于最高端的模拟系统,它集人体生理功能性、软件操作便携性及知识体系贯通性于一体,借助计算机软件功能的整合性以及数字模型技术对整个医疗环境包括病人、病情和治疗环境进行全面模拟。模拟系统具有与人一样的外形,有呼吸、心跳、脉搏等体征,可模拟真实病人对药物及操作产生相应反应。美国METI创造出了迄今为止世界上最先进的生理驱动型模拟系统—HPS(Human Patient Simulator),它是高科技和高仿真性的完美结合。挪威 Laerdal公司的 SimMan综合模拟人也是临床教学中常用的智能模拟模型。

虚拟培训系统是高端模拟技术发展的另一个方向,此系统集先进的计算机软件技术、虚拟触觉感知技术、力反馈技术及人的行为学研究于一体,创造出一个完全互动的虚拟的病人环境和病情,操作者可在电脑屏幕上看到人体内部的解剖结构,听到患者反应的声音,真实感受到自己在医疗操作中的各种触觉信息。美国依默森作为虚拟技术的鼻祖,首先开发了内窥镜、腹腔镜及心血管介入手术等虚拟培训系统的产品,英国伦敦帝国理工大学医学院、美国斯坦福大学医学中心等众多顶尖国际医学学府已将其用在了内窥镜、腹腔镜及心血管介入手术等微创手术专科技能的培训,并取得了很好的效果。该培训系统在我国尚未应用。

二、医学模拟教学在临床技能培训中的优势

医学模拟教学可对学生进行某些专项技能的强化训练,学生反复操作,掌握操作要领,提高熟练程度,但不会对病人造成伤害,减少和避免了医疗纠纷的发生。医学模拟教学符合现代医疗体制的需求,也是现代医学教育更加人性化的体现,符合“以人为本,以病人为中心”的理念[3]。

三、医学模拟教学在成都中医药大学临床技能培训中的应用

成都中医药大学模拟医院建有设施齐全的医学模拟中心,中心购置了高级模拟人、多功能穿刺模拟人、心肺听诊和腹部触诊模拟人等先进的教学模型,并配置了电脑及相关软件专门用于计算机演示和网络学习。中心对医学生进行了涉及诊断学、内科学、外科学、急救医学、妇产科、耳鼻喉科、眼科、儿科等学科多种临床技能培训,为他们进入临床进行实际操作做好了充分的准备。

1.局部功能训练模型

(1)基本临床技能训练模型

在临床实习前,医学生进行基本体格检查学习时,由于接触不到病人,只能进行互相查体,这就使学生只熟悉正常情况下健康人的体格检查方法。为更好让学生了解异常体征,我们将心肺听诊触诊电子模拟人、腹部触诊电子模拟人,应用于医学生基本临床技能培训。例如,心肺听诊触诊电子模拟人存储有近百种的心肺听诊音 (各种心脏杂音、肺部异常呼吸音等)和心前区震颤,心包或胸膜摩擦感、触觉语颤等胸部触诊体征,学生能够在模拟人上亲身感受这些异常体征,为进一步的临床实习打下基础。

(2)高级临床技能训练模型

各种临床常用诊断技术(胸穿、腰穿等)和常见急救措施是医学生必须掌握的临床技能,也是诊断学教学的一个重点和难点。以往的教学面临临床病人少和病人不配合等多方面问题,因而医学生只能在理论上掌握这些重要的有创检查。医学模拟中心购置了大量挪威 Laerdal公司出品的高级临床技能训练模型,包括静脉注射训练模型,气道管理模型,心肺复苏模型,穿刺操作模型 (胸穿、腹穿、腰穿、骨穿)、导尿模型、前列腺检查模型等,这些模型具有高度仿真效果,允许学生犯错误,不会对病人造成伤害,具有很强的重复性,允许每一个学生进行多次操作,能使医学生在接触真实病人之前较好的从实践上掌握这些常用诊断技术,解决了诊断学教学上的又一个难题。

2.生理驱动型模拟模型—SimMan综合模拟人

学生在询问病史和进行体格检查的过程中,必须建立正确的临床诊断思维,以作出合理的诊断。在诊断学教学过程中,由于医学生临床知识欠缺,使他们在对临床资料进行分析时具有片面性,经常会作出错误诊断。为解决这个问题,我院引进了挪威Laerdal公司生产的 SimMan综合模拟人。

模拟人头部可进行逼真的气管插管练习,而且可模拟各种困难气道管理情况,如牙关紧咬,咽部水肿;可触诊颈动脉,股动脉,血压手臂上的肱动脉;模拟病人默认了不同的呼吸音,心音和肠鸣音,让学生听诊;模拟病人有超过 2,500种心电图,可作心脏监护,除颤和体外起搏;静脉注射手臂可作静脉注射练习。整个 SimMan系统可以使用计算机的操作软件或遥控器来控制.老师可设定不同的模拟病例,将综合模拟人设计成某一具体病例,由教师提供病人的病情,学生作为临床医生通过自己学到的基础理论知识,对病人进行检查,做出诊断,并采取治疗措施。通过模拟治疗,观察病人病情是否好转,整个过程学生就象医生在诊治一个真正病人的过程。整个模拟过程生动逼真,理论和实践紧密结合,大大提高了学生的临床思维综合能力和动手操作能力。

四、医学模拟教学在临床教学中的意义和前景

现在,临床医学教育正面临着各种各样的问题,医学教育规模的进一步扩大导致的医学教学资源相对紧张,病人的法律意识的健全,法律对知情同意权和隐私权的保护等。模拟教学是解决这些问题的重要途径,能为医学生在校早期接触临床提供机会和条件,可以提高医学生临床技能操作能力,临床综合诊断思维能力。但是模拟教学永远不可能代替真正的临床实践,比如,如果要按照国际上倍受推崇的最佳证据——医学教育(best-evidence medical education)标准进行医学模拟教学,模拟中心的教师必须精通教育教学法、心理学、评估与测量学、研究方法、计算机技术、医学技术和危机管理等知识[4],而这一点往往成为制约模拟教育的瓶颈。不过随着模拟教学的发展,人们一定能提出更加科学先进的应对方法,发挥模拟教学的长处,克服其不足,使其更好地为医学教育服务。

[1] 李晓阳.医学模拟教育平台的构建与应用[J].中国高等医学教育,2006(7):68-69.

[2] 万学红,等.现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响.中国循证医学杂志,2008,8(6):413～415.

[3] 雷娟,等.21世纪新的医学目标与医学生素质教育的探讨[J].医学教育,2006,(3):12-13.

[4] Amitai Ziv,Shaul Ben-David&Margalit Ziv.Simulation-based medical education:an opportunity to learn from errors[J].Medical Teacher,2005,27(3):193-199.