颈椎后路减压内固定2种不同术式的临床研究

梁伟之，姚 栋，齐 峰，李东利，李会军

（武警山西总队医院骨科，山西 太原 030006）

颈椎后路减压内固定2种不同术式的临床研究

梁伟之，姚 栋，齐 峰，李东利，李会军

（武警山西总队医院骨科，山西 太原 030006）

目的 探讨颈椎管狭窄症后路全椎板减压侧块内固定与单开门减压椎管扩大成形术术后疗效的比较。方法 术式1：颈椎后路全椎板减压，颈3～6侧块及颈7椎弓根钉棒内固定，关节突关节处造成粗糙面；术式2：根据术前正侧位平片及动力位片结合MRI、CT片，明确不稳定节段，给予相应节段侧块内固定，椎板行单开门减压，同时行椎管扩大成形术。结果对58例颈椎管狭窄症后路减压术后患者进行8个月～3年的随访。采用术式1者28例，术后早期出现颈5神经根麻痹者2例，远期术前症状复发出现不全瘫者3例，二次手术行疤痕切除减压术。采用术式2者30例，术后出现颈5神经根麻痹肩外展功能不良者1例，无术前症状复发病例。神经根麻痹最短6周，最长9个月均恢复。结论 颈椎管狭窄症后路减压术后，颈5神经根麻痹与椎管减压程度、脊髓漂移范围是否相关以及发生程度、远期因疤痕致再度出现椎管狭窄情况，2种术式无明显区别，因病例数有限，还需进一步观察。

颈椎管狭窄症；全椎板减压；单开门减压；椎管扩大成形术；侧块内固定；椎弓根内固定

发育性或先天性椎管狭窄症，因颈椎退变椎间盘突出、后纵韧带肥厚或骨化、黄韧带肥厚或骨化及骨赘形成等获得性椎管狭窄症随着年龄的增长发生率提高。MRI、CT等检查手段的引入，使其检出率呈逐年递增趋势，何时行手术干预及其方式，是近年来脊柱外科医生在不断探索的问题。

1 资料与方法

1.1 病例资料

以2005年4月～2007年11月在我院骨科因颈椎管狭窄症行手术治疗的患者为研究对象，一期单纯行后路手术者58例，其中男性35例，女性23例。年龄52～68岁，平均59.3岁。先天性椎管狭窄者23例，获得性椎管狭窄者35例。术前主要表现为双下肢无力，行走不稳，踩棉花感，躯体麻木，用手持物不稳，做精细动作不良，括约肌功能改变。锥体束征表现：肌张力高，膝跟腱反射等亢进，Hofmann征及Babinsk征阳性。影像学资料（X线片，CT片，MRI片）示：颈椎失稳、椎间隙变窄、骨赘形成、反张畸形、椎间盘失水退变膨出或突出，后纵韧带肥厚（Hpll）或骨化（Opll），黄韧带肥厚或骨化，关节突关节增生退变，pavlov在0.75以下。病史长短不一，最短者7个月，最长者8年余。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，在麻醉过程中，注意颈部不能过伸以免加重颈椎管狭窄导致四肢瘫痪。必要时借助纤维支气管镜辅助插管。采用俯卧位，颈椎中立位或轻度屈曲位，头部用Gadeners Well环或头托支架结合临时颅骨牵引（Crutchfield牵引弓）固定。我们习惯用1∶5000肾上腺素盐水（对于无高血压病或术前血压控制稳定者）深层浸润以减少出血。于后正中切开，因此处无知名血管，椎旁肌行椎板骨膜下钝性分离，纱布填塞止血。采用单开门减压椎管扩大成形术（简称单开门术式）者，对不稳定节段先行侧块螺钉结合板或棒内固定，颈3～7未固定部分在门轴一侧侧块处用普通侧块螺钉固定，并用10号丝线拴于螺钉上，棘突部分切除，余留部分用打孔器打孔以备穿线用，选择症状较重侧作为开门侧，仅留内板，切开棘间韧带及部分黄韧带，同样门轴侧用2毫米薄型三关节咬骨钳依次咬除近关节突处椎板之外板及部分松质骨，保护好内板，术者左手小心于开门侧顺次将椎板缓慢撬起，切忌使用暴力，对于有黄韧带与椎板粘连者，用尖刀小心分离，以免造成硬脊膜撕裂进而导致脑脊液漏出。颈3～6或颈7开门间距为1～1.5厘米，依次将棘突与门轴侧用上述10号丝线打结固定。如发现有门轴断裂者，要切除该节段椎板，以防术后发生“关门”现象导致医源性瘫痪。颈2椎板下缘及颈7或胸1上缘用咬骨钳潜行扩大，使之形成斜坡状，以免术后上下处边缘因脊髓漂移形成卡压。术毕留置负压引流管，引流液量少于50毫升/日时拔除引流管，一般需2～3天。采用全椎板切除者，先采用Magerl技术行颈3～6侧块、颈7椎弓根（该节段侧块小）钉棒内固定，全椎板减压方法与单开门相近，必要时应用高速磨钻结合超薄型1毫米椎板钳咬除其椎板，减少对颈脊髓的影响（因颈椎管有效空间非常有限）。

1.3 药物治疗

术后常规预防性使用抗菌素3天。脱水药物如地塞米松针剂20毫克，连用3天，第4天减量，第5天停用；速尿针20毫克，应用3天；静脉或口服神经营养药物，如VitB1，甲钴胺等。给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂如雷尼替丁、洛赛克等来预防胃溃疡发生。术后第二或第三天下地活动。

2 结果

对58例颈椎管狭窄症后路减压术后患者进行8个月～3年的随访，采用术式1者28例，术后早期出现颈5神经根麻痹者2例，远期术前症状复发出现不全瘫者3例，二次手术行疤痕切除减压术。采用术式2者30例，术后出现颈5神经根麻痹肩外展功能不良者1例，无术前症状复发病例。神经根麻痹最短6周，最长9个月均恢复。

3 讨论

（1）对于先天性或发育性颈椎管狭窄症，行后路减压术是其绝对适应证，目的是扩大椎管前后径。对于因退变多个椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成、多节段连续性Opll或Hpll等获得性颈椎管狭窄症者，行后路椎板切开或切除，实际上是间接减压，通过脊髓向后漂移，使脊髓免于受压，但对于颈椎屈度变直甚至反张畸形者，采用该术式效果可疑，原因是正常颈椎向前凸，因退变变直或反曲，脊髓漂移幅度明显受限，故影响其效果甚至无效，同时采用该方法原后方结构特别是项韧带的张力带作用丧失，这也在一定程度上影响了颈椎的机械稳定性。有学者在椎板减压基础上考虑到脊髓漂移时齿状韧带牵拉影响效果，试着行齿状韧带切除，结果比较，疗效不确切，同时因切开硬脊膜，即使严密缝合修复，也可能会出现脑脊液漏出继发感染以及术后蛛网膜粘连等并发症，故人们放弃此操作[1]。

（2）实验表明：椎板扩大1～1.5厘米，脊髓向后漂移4～6毫米。采用术式2者，术后有1例在开门侧出现颈5神经根麻痹；行术式1者，2例出现双侧肌力术后下降1～2级，伴上肢疼痛，是否因脊髓漂移过大而出现颈5神经根过度牵拉（该神经根与脊髓形成角度大，行程短），因本组病例数少，无法明确，有待临床观察。

（3）该病患者往往伴有不同程度的黄韧带代偿性肥厚甚至骨化现象，黄韧带与硬脊膜存在粘连，分离时要加倍小心，否则极易激惹脊髓致术后原症状加重或瘫痪。该病患者的硬脊膜因椎管长时间受压迫而变得菲薄，在剥离时很容易被撕破，这时行修补往往很难，我们曾使用人工硬脊膜覆盖或用明胶海绵加生物蛋白胶以“三明治”法处理之，术后也不可避免地出现脑脊液漏出。对于此类患者，术后我们仍行负压引流，目的是减轻渗血对脊髓的压迫，2～3天后观察引流液色泽变淡，考虑渗血已停止，改为接引流袋，常规正压引流。约5～6天后拔除引流管，适度加压包扎，必要时行窦道处缝针来消除死腔。采用头高脚低位同时嘱患者尽量俯卧位来减少硬脊膜漏口处的压力以利于切口愈合和减轻头痛等症状，适量静脉补充生理盐水，口服酸氮酰胺0.5μg，2次/日，以减少脉络丛分泌脑脊液，广谱抗菌素应用7～10天，以避免感染的发生。我们曾对1例患者采用上述方法但效果不佳，间断行腰椎穿刺引流半个月后切口愈合[2]。

（4）全椎板切除术后远期出现疤痕修复空腔属正常生理现象，但往往因疤痕与硬脊膜粘连、挛缩压迫颈髓，造成医源性椎管狭窄，甚至有患者不得已二次行疤痕切除术减压。尝试用人工硬脊膜、游离脂肪组织等，在临床上未见有明显效果。采用术式2者，后侧有骨性椎板，对于防止疤痕压迫脊髓，理论上讲是有优势的，同时其对稳定颈椎后柱起到积极作用。短节段侧块钉棒内固定减少了运动节段的固定，相应增加了活动节段，减少了因多节段固定而增加相邻节段退变的问题。

（5）不管是术式1还是术式2都会涉及颈2椎板下缘、颈7或胸1椎板上缘，我们的体会是，这2处都必须行潜行切除减压，使之形成斜坡状，否则术后极易导致卡压症状，引起脊髓受压[3]。

（6）对本组病例，我们常规在切口愈合拆线后给予高压氧辅助治疗，同时给予口服Vit B1及甲钴胺（弥可保）等神经营养药物、氧自由基清除剂如Vit C治疗6～8周，短期应用抗氧化剂维生素E，这对于可逆性恢复的神经细胞会有所帮助。

（7）脊髓压迫，理论上直接减压效果更确切，对于获得性颈椎管狭窄如椎间盘突出、椎体后缘骨赘形成、后纵韧带骨化等，如果MRI、CT片等影像学资料显示为不连续，我们建议行前路跳跃式椎间盘及骨赘切除、椎体次全切除减压、钛网或Cage加自体植骨锁定钢板内固定术，该术式我们曾行4例，无一例发生颈5神经根麻痹。第二军医大学附属长征医院陈德玉等行颈前路连续三椎体次全切除钛网加自体植骨结合锁定钢板固定，据报道术后短、中期疗效满意，无并发症发生[4]。

（8）颈椎管狭窄症后路减压术式，常规从颈1或颈2至胸1、胸2作切口，术中要注意对颈2棘突附着处头后大小直肌、头后上下斜肌等肌肉的保护，因为它对稳定脊柱、维持颅脊区的活动度有重要作用；术毕肌肉部分避免缝合过密、过紧，否则术后易导致轴性痛；项韧带要确实可靠缝合（项韧带起着维持颈椎后部张力或悬吊桥样作用）。

[1]贾连顺，袁文，陈雄生，等.脊髓型颈椎病外科干预及其影响因素[J].中国医学科学院学报，2005，27（2）：165～167.

[2]王义生，翟福英，殷力，等.前或后路手术治疗颈椎退变性疾病的远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16（2）：103～106.

[3]王开明.脊髓型颈椎病的手术治疗及进展[J].淮海医药，2007，25（2）：188～190.

[4]赵定麟.对颈椎病外科干预中几个问题的我见[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（2）：87～88.

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1671-1246（2010）12-0138-02