三种固定方法治疗股骨远端骨折分析

王劲

股骨远端(髁上、髁间)骨折因解剖结构的特殊性和损伤的复杂性，临床治疗非常困难，既往多采用钢板内固定，其临床合并骨折畸形愈合，膝关节僵硬等帶发症机率较高。随着近年来逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的广泛应用，这个难题得到了有效的解决，为进一步了解各自的优缺点和适应证，本院将1998年12月至2005年12月骨科住院进行逆行交锁髓内钉治疗的38例患者，与同期进行髁钢板治疗的10例患者以及动力髁部螺钉治疗的20例患者的临床疗效加以分析，比较如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 髁钢板治疗10例，男7例，女3例，年龄20～52岁，平均39.4岁;左侧4例，右侧6例，其中开放骨折1例;按AO/ASIF分类:A2型3例，A3型1例，C1型4例，C2型2例。动力髁部螺钉治疗20例，男性14例，女6例，年龄25～42岁，平均35.1岁，左侧12例，右侧8例，其中开放骨折3例;按AO/ASIF分类:A2型4例，A3型6例，C1型4例，C2型4例，C3型2例;逆行交锁髓内钉治疗38例，男20例，女18例，年龄20～60岁，平均36.1岁;左侧22例，右侧16例，其中开放骨折5例。按AO/ASIF分类:A2型6例，A3型8例，C1型10例，C2型10例，C3型4例。

1.2 手术方法 闭合骨折常规行胫骨下1/3骨牵引，择期手术。对开放骨折均急诊彻底清创后即行内固定治疗。手术根据患者全身情况采用持续硬膜外麻醉或全麻手术均取膝关节前正中切口切开，髌骨向外翻转，切开关节囊并向上延长，暴露股骨干远端及髁部，保留粉碎性折块血液供应。髁钢板及动力髁部螺钉(DCS)均选择外侧切口，C2、C3型骨折需向下延长切口。逆行交锁髓内钉组A型、C1型选择外侧小切口辅以髌韧带内侧小切口，其余选择前外侧切口。术后逆行交锁髓内钉组，均不需外固定，术后3 d开始CPM功能锻炼。髁钢板及DCS组A型不需外固定，C型骨折需石膏固定3～6周。疼痛减轻时可行CPM功能锻炼。经X线检查证实骨折区有愈合倾向时，开始持双拐锻炼，有连续骨痂生长时逐渐负重行走。

2 结果

10例采用髁钢板者，术后随访8～24个月，平均22个月，骨折骨折I期愈合7例，延迟愈合2例，不愈合1例，参考Neer评分标准，按行走疼痛程度、膝关节稳定程度、活动范围、膝关节内外翻及短缩程度进行综合评定。结果优2例，良4例，可3例，差1例，优良率60%，20例采用动力髁部螺钉治疗者中随访时间16～23个月，平均21个月，骨折I期愈合15例，延迟愈合5例。参考前法评定结果优8例，良7例，可4例，差1例，优良率75%。38例采用逆行交锁髓内钉者中随访时间15～28个月，平均20个月，骨折I期愈合34例，延迟愈合4例。参考前法评定结果优24例，良12例，可2例，优良率94%。

3 讨论

股骨远端骨折内固定的方法很多，最常用的内固定方法有L型髁钢板、动力髁螺钉(DCS)、逆行交锁髓内钉等，L型钢板固定，但固定不牢，且由于安放时定位较难，而造成膝内外翻畸形，并发症发生率高，同L型髁钢板及DCS相比，国内李强一［1］等认为，逆行交锁髓内钉有着明显的优势。GSH钉是Green、Seligson和Henrg在1990年研究推出的一种新的治疗股骨远端骨折的髓内固定物。近年来已广泛应用。它符合髁部的生物力学要求，通过髓内中心性固定，所受弯曲应力几乎为零，从生物力学方面为骨折部位提供了坚强的内固定，骨折端均匀地承受轴向压力，避免剪、折、扭等有害应力，最大限度地克服了应力遮挡。通过股骨髓腔内髓内钉相互多点接触内夹板固定作用及交锁钉对主钉的锁固作用，逆行交锁髓内钉即能保持肢体长度，控制旋转，稳定骨折端，负重时又能保持骨折端紧密接触，刺激骨痂生长，是一种弹性固定，符号骨折愈合所需要的力学环境［2］。从生物力学角度，GSH钉对股骨远端固定是最合适的固定［3］，可防止骨折复位后短缩和旋转移位，因而能达到坚强的内固定，不需要石膏外固定，手术后能早期进行关节功能锻炼，可以避免钢板固定时过多的剥离断端的软组织，减少了周围的软组织分离和血供的破坏，有利于骨折的愈合，同时它具有手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少可促进骨折愈合、可早期行CPM活动等优点。

本组资料结果显示逆行交锁髓内钉治疗的优良率高于其他两种方法。治疗时注意因为股骨远端膨大、皮质薄、髓腔大的特点，为了防止锁钉松动引起骨折断端移位、旋转，远近断端一般各应使用3枚或3枚以上的锁钉牢嚺固定，在治疗C型尤其是C2、C3型骨折时由于髁间应力和剪切力大，容易发生髁间的分离移位，更应该考虑到固定的牢固性，以保证髁间关节面的平整。笔者的主张是对于C2、C3型骨折或骨质疏松者使用1～2枚骨螺栓穿过髓内钉钉孔来代替远端锁钉，以便髁间能达到坚强的固定。本组发生的1例术后1个月远端锁钉松动的病例属于C3型，当时未用骨螺栓，因过早负重锻炼而导致髁间分离移位，经改用骨螺栓后1年骨愈合。所以笔者在强调使用骨螺栓代替远端锁钉的同时要求对于不稳定的骨折应该卧床，2～3个月后再下床扶拐部分负重锻炼。

逆行交锁髓内钉在治疗股骨远端骨折时也存在不足，CSH理想的适应证为膝关节平面以上20 cm内的股骨髁上及髁间骨折，如取出髓内钉时需要第二次打开关节囊，有人担心这样对关节的损伤大，容易引起创伤性关节炎。笔者认为髓内钉的钉尾留于关节面里1～2 mm左右，不影响关节的活动，且进钉点在非负重关节面，不会造成创伤性关节炎。

总之，逆行交锁髓内针治疗股骨远端骨折，能够提供坚强内固定，创伤小，操作方便，术后配合CPM早期功能锻炼，可获得满意的疗效。

［1］李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用.骨与关节损伤杂志，2001，16(4):277.

［2］凌志恒，宫坚，潘峻.逆向交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折.铁道医学，2001，29:237.

［3］郑琪，毕大卫，王以进，等.股骨髁上骨折四种内固定的生物力学评估.医用生物力学，2002，17(2):75-797.