上消化道大出血患者护理体会

张艳华 李凤玲

2007年 10月至 2009年 10月,我院收治了 27例上消化道大出血患者,经积极抢救治疗、精心护理,效果满意,将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组 27例,男 19例,女 8例,年龄 30～78岁。出血量均＞1000ml,短时间内出现出血性休克。出血原因:消化性溃疡 8例,食管胃底静脉曲张5例,急性胃黏膜损害7例,胃癌 7例。

2 结果

经过积极抢救与精心护理,除 3例因各器官功能衰竭死亡外,其余均抢救成功。

3 护理

3.1 心理护理 首先安排患者卧床休息,保持安静,说明安静休息有利于止血,及时清除呕血及黑便后的血液污物,减少不良刺激;及时准确完成各种治疗措施,在进行抢救的同时,要关心安慰患者,了解患者的心态,给予心理上的支持,并说明抢救过程中各种治疗的重要性,稳定患者的情绪,从而消除患者紧张、恐惧的心理。

3.2 密切观察病情变化,及时配合抢救处理 ①动态观察生命体征、面色、神态变化,大出血时根据病情,一般每 30m in～1h测量生命体征 1次,有条件者进行心电、血压监护。发现大出血、休克应立即配合抢救处理,迅速用大号针头建立静脉通道,立即配血,绝对卧床休息,取平卧位双下肢略抬高,保持呼吸道通畅,呕血时头偏向一侧,避免误吸,给予氧气吸入。按医嘱迅速补充血容量,进行各种止血治疗及用药等抢救措施;②观察呕血黑便的颜色、次数、量、性状,估计出血量及程度,准确记录24 h出血量。大便隐血试验阳性提示每日出血量 ＞5ml,出现黑便提示出血量在 50～70ml以上;胃内积血量达 250～300m l可引起呕血;一次出血量不超过 400ml时。一般不引起全身症状,如超过 1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现,严重者可引起出血性休克。出血量的估计,主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现,如果患者由平卧改为半卧位即出现脉搏增快、血压下降、头晕、出汗甚至晕厥,则表示出血量大,有紧急输血指征;③判断出血是否停止。患者脉搏、血压稳定在正常水平,大便转黄色,提示出血停止。如出现下述情况提示继续出血或再出血:①反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色,黑便次数增多,粪质稀薄,色泽转为暗红色或鲜红色,伴肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经足量扩容后未见明显改善或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定;③红细胞计数与比容、血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数持续增高;④足量补液、尿量正常的情况下血尿素氮持续或每次增高;⑤门脉高压的患者原有脾肿大,在出血后暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

3.3 三腔气囊管护理 熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血的关键:①插管前:仔细检查,确保食管、引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记,检查两气囊尤漏气后抽尽囊内气体备用;②插管中:协助医师为患者作鼻腔、咽喉部局麻,经鼻腔插管至胃内。插管至 65 cm时抽取胃液,检查管端确在胃内。先向胃囊管注气约 150～200m l,压力约 6.7 kPa(50mm Hg)并封闭管口,使气囊压迫食管下段的曲张静脉,管端以绷带连接 0.5 kg沙袋,经牵引架作持续牵引(如单用胃囊压迫已止血,则食管囊不必充气);③插管后:a.观察出血是否停止。b.防止三腔管滑脱和气囊破损引起窒息,如提拉不慎或患者用力咳嗽,可引起胃管气囊破裂而滑脱至咽喉部,引起呼吸困难或窒息,放出气体。c.患者出现恶心、胸骨下不适或频繁早搏,应检查是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏的可能,应作适当调整;④拔管:三腔管一般压迫 3～4 d后若出血停止可考虑拔管。可放气留管再观察 24 h后仍无出血,即可拔管。拔管前口服液体石蜡油 20～30ml,使黏膜与管外壁润滑后,再缓缓拔出;⑤拔管后仍需继续观察病情,如有出血征象,可再次上管压迫止血。

3.4 饮食护理 ①大量呕血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流质,这对消化性溃疡患者尤为重要,因进食可减少胃收缩运动并可中和胃酸,促进溃疡愈合,有利止血。出血停止后可逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质软食,开始少量多餐,以后改为正常饮食;②食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者,急性期应禁食,止血后 1～2 d渐进高热量、高维生素流质饮食,限制钠和蛋白质摄入,避免粗糙、坚硬、刺激性食物,且应细嚼慢咽,防止损伤曲张静脉而再次出血;③禁食期间应保持热量补充,静脉输液和高营养,补充电解质,维持水、电解质平衡,积极预防和纠正体液不足。

3.5 健康教育 ①指导患者保持安静,配合治疗,有利于止血;紧张和恐惧的心理使肾上腺素分泌增加,血压增高,可诱发和加重出血;②合理饮食是避免上消化道出血诱因的重要环节;③指导患者起居要有规律,劳逸结合,保持乐观情绪,保证身心休息。应戒烟、戒酒,并在医生指导下用药,指导用药的方法、作用及不良反应,提高自我护理能力。帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识,以减少再度出血的危险,教会患者及家属早期识别出血征象及应急措施。