青年人急性心肌梗死42例临床分析

谢建伟

冠心病是心血管常见病和多发病,为当今影响全球人群死亡和功能障碍的主要原因。我国冠心病发病率逐年上升并呈年轻化趋势,青年人心肌梗死(AMI)正越来越引起人们的关注。其起病急,病情重,死亡率高。为探讨青年人急性心肌梗死发病特点,现将本院心内科 2003年 1月至 2009年 9月期间收治的 42例青年人急性心肌梗死进行分析如下。

1 临床资料

对本院 2003年 1月至 2009年 9月期间收治的 42例青年人急性心肌梗死患者的资料进行回顾性分析,所有病例均符合 WH O诊断标准,其中男 39例、女 3例,年龄 21～45岁,平均年龄 41.5岁,胸痛 38例,占 90%;胸闷 3例,占 7%;心悸伴呼吸困难 1例,占 2%。吸烟者 29例,占 69%;有冠心病阳性家族史 19例,占 45%;肥胖者 5例,占 12%;高脂血症 16例,占 38%;糖尿病 9例,占 21%;高血压病 8例,占 19%;过度劳累 13例,占 31%;暴饮暴食、酗酒 11例,占 26%;情绪激动 5例,占 12%。前壁 14例,占 33%;广泛前壁 3例,占 7%;前间壁 2例,占 5%;前壁 +前间壁 1例,占 2%;下壁 12例,占 29%;下壁 +正后壁 3例,占 7%;下壁 +右室壁 2例,占5%;高侧壁 +前间壁 1例,占 2%;下壁 +正后壁 +右室 1例,占 2%;非 S T抬高性心肌梗死 3例,占 7%。死亡 4例,占10%,均为男患。

治疗及转归,入院后常规抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、调脂、控制血糖血压、纠正心律失常及心衰等治疗,尿激酶静脉溶栓治疗 30例,溶栓再通 23例,38例临床治愈,死亡 4例;1例因过度劳累,体力严重透支而发病,由于梗死面积大严重泵衰竭死亡(37岁);1例因过度劳累、睡眠严重不足(每天睡眠不足 3h)发病,反复室性心动过速突发室颤死亡(44岁);1例因长期喜肉类食品,且经常熬夜(上网)突发心肌梗死,因剧烈胸痛突发心跳骤停死亡(21岁);1例是心内膜下心肌梗死同时合并有糖尿病最后因心衰死亡(44岁)。

2 结果

吸烟、肥胖(体重指数≥24)、高脂血症、高血糖、高血压及有冠心病阳性家族史是青年人急性心肌梗死的主要危险因素,过度劳累、暴饮暴食、酗酒、情绪激动是其主要诱因。青年人急性心肌梗死发病急,前驱症状少,剧烈胸痛是大多数患者的临床表现,极少数患者以严重的心律失常就诊,以男患为主,大面积心肌梗死及严重心律失常患者死亡率高,其余患者预后较好。

3 讨论

随着人们生活水平的提高和不良生活习惯的增多,冠心病发病率明显上升,并呈年轻化趋势,且病情急死亡率高,本组病例中就有 4例死亡。目前青年人急性心肌梗死越来越受到人们的关注。青年人急性心肌梗死有如下特点:①发病前多数无心绞痛发作病史,或症状较轻且能自行缓解未引起重视。这与动脉硬化程度轻且多为单支病变有关;②起病急,胸痛剧烈,难以忍受,有濒死感,起病症状较老年人凶险;③青年AMI以冠状动脉粥样硬化为首要病因,但在此基础上可能继发冠状动脉痉挛,由于冠状动脉痉挛导致心肌电生理紊乱和严重心律失常,故患者有发生猝死的可能;④心电图以前壁、下壁多见,一般为单支病变;⑤青年人 AMI以男性为主,男性明显多于女性,与青年男性多有不良生活方式,加上外环境与体内的雌激素及高密度脂蛋白低于同龄女性有关;传统观念认为,由于雌激素对心血管的保护作用,故女性不易患冠心病。女性冠心病的发病年龄平均延迟 10至 20年,绝经前女性冠心病发病率显著低于男性,绝经后女性冠心病的发病率逐渐上升[1];⑥青年人AMI病前多有明显的诱因,如大量吸烟,过度饮酒及暴饮暴食,过度劳累,精神紧张及情绪激动等等;⑦青年人一般各脏器功能较好,伴随疾病较少,心肌梗死并发症也少,所以预后较老年人 AMI良好。

吸烟是青年人AMI最显著的危险因素,尤其是大量吸烟。本组病例中有 29例有长期吸烟史,吸烟支数 20～60支/d。许多临床研究已证实,吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和死亡率达 2～6倍,且与每天吸烟支数呈正比。吸烟的年龄越早,烟量越大,其危险也越大,可能机制是:①大量吸烟可使血液中一氧化碳和尼古丁浓度升高,造成血管内皮缺氧性损伤,诱发冠状动脉痉挛,引起心肌缺氧,使血管壁通透性升高,血脂侵入动脉壁,成为动脉硬化的开端,长期吸烟使动脉粥样硬化的发生发展和冠状动脉血栓形成;②吸烟可刺激交感神经系统,使血管(包括冠状动脉)收缩和血压升高,降低血浆高密度脂蛋白(HDL),升高血浆低密度脂蛋白(LDL),使血小板黏附和聚集能力增强,血管堵塞,改变血流特性,致冠状动脉血栓形成而发生心肌梗死。

脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素[2]。其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是动脉粥样硬化与冠心病的主要危险因素。而降低血浆总胆固醇(T C)及LDL-C的治疗对降低冠心病的发病率和病死率具有肯定的效果。另外很多研究显示,随着体重的增加人群死亡率呈增加趋势,特别是由于心血管疾病所造成的死亡。Framingham[3]研究也发现,随着体重的增加冠心病的发病率增加,且在年轻人中危险性更大。随着生活水平的提高,过多高热量、高脂肪食物的摄入,加上不运动活动量小,肥胖、高脂血症问题越显突出。胡大一教授指出,预防冠心病应从青年时做起。

心血管疾病阳性家族史是青年人AMI的一个重要危险因素。本组病例中有 19例有冠心病阳性家族史,有报道认为,初次发生AMI越年轻,其亲属中冠心病的发生越普遍,对于这类人群应提早加强宣传和预防。

高血压、糖尿病也是青年人AMI的重要危险因素,且两者相互影响。糖尿病患者常合并高血压,糖尿病患者中的高血压患病率是无糖尿病患者的 1.5～3.0倍,高血压人群发生糖尿病的风险也高于非高血压人群,糖尿病与高血压同时存在使心血管事件的病死率增加 2～8倍。75%的糖尿病患者最终死亡原因为心血管疾病,较正常人群高 2～4倍。ADV ANCE研究显示,收缩压从 140mm Hg下降至 134mm Hg,心血管事件危险进一步降低 9%[4]。

大量饮酒是青年人AMI一个很重要的诱因。适量饮酒(酒精摄入量男性 ＜30 g/d、女性 ＜15 g/d)确有降低心血管病的患病率,但过量饮酒对健康是有害的,可升高血压和血脂[5]。吸烟、酗酒这些因素诱发了冠状动脉痉挛、斑块脱落或血栓形成而导致青年人AMI。此外,过度劳累、情绪激动或紧张也是不容忽视的重要诱因。

改变不健康的生活方式,早期去除各种危险因素,对青年人AMI的防治十分重要,强调合理膳食,对已确诊有冠状动脉粥样硬化者,严禁暴饮暴食,以免诱发心绞痛或心肌梗死;适当的体力劳动和体育活动;合理安排工作和生活,生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动,注意劳逸结合,保证充分睡眠;提倡不吸烟,不饮烈性酒;积极控制高血压、高血脂、高血糖。

[1] 周志文,徐亚伟,胡大一 .女性冠心病临床特征研究进展.中国实用内科杂志,2009,29(8):746.

[2] 陆再英,钟南山.内科学.人民卫生出版社出版,2008:267.

[3] 李强,潘红艳.糖尿病治疗过程中的临床难题-长期有效控制体重.中国实用内科杂志,2009,29(3):215.

[4] 张雪扬,杜建玲.糖尿病患者的血压管理.中国实用内科杂志,2009,29(3):208-209.

[5] 赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读.人民卫生出版社出版,2004:51.