老年急性肾功能衰竭 25例临床分析

唐立平 唐政权 孙洪华

本文总结了我院 2004～2007年住院的 60岁以上老年人急性肾功能衰竭(ARF)25例的诊断、治疗及转归情况,并进行了讨论。

1 资料与方法

1.1 住院患者确诊为 ARF者 25例,男 20例,女 5例,年龄63～82岁(平均 70.5岁)。其原发病分别为:肺部感染 5例,胆道感染 3例,革兰阴性杆菌败血病 2例,结肠癌切除术中低血压并输注同型血溶血1例,胸椎手术输注异型血溶血1例,外伤性休克 2例,上消化道大出血 3例,鱼胆中毒 5例,毒草中毒 3例。

1.2 临床表现 少尿15例,无尿 2例,非少尿型 8例。10例伴中重度贫血、血压增高 4例,呼吸衰竭 12例,急性肝功损害15例,低蛋白血症(血清白蛋白 ＜30 g/L,或总蛋白 ＜60 g/L)5例。所有病例均有不同程度的恶心、呕吐,水肿。

1.3 实验室检查 8例高钾(血钾＞5.5mmol/L),13例低钾、低钠、低氯(血钾 ＜3.5mmol/L,血氯 ＜96mmol/L,血钠 ＜130mmol/L),15例转安酶增高:丙氨酸转安酶 90～225 U,天门冬氨酸转安酶 70～230 U,全部病例二氧化碳结合力 ＜18 mmol/L,血尿素氮 25.5～43.5 mmol/L,血肌酐 504～1034 mmol/L。

1.4 治疗与转归 25例中 18例保守治疗,7例透析治疗(1例腹膜透析,6例血液透析)。全部病例均经积极治疗原发病及控制诱发,加重因素包括抗感染、输血、补液,纠正水电解质失衡和酸碱失衡,维持血压在正常范围,2例严重呼吸衰竭者机械呼吸,1例心脏停搏者安置临时起搏器等综合治疗。透析治疗 7例全部存活,包括 2例外科手术输血溶血,上消化道大出血1例,胆道感染1例,毒草中毒1例,鱼胆中毒 2例。18例非透析患者 8例痊愈,10例死亡。死亡病例原发病分别为肺部感染 3例,胆道感染 2例,革兰阴性杆菌败血病 2例,外伤性休克1例,上消化道出血1例,鱼胆中毒1例。

2 讨论

2.1 ARF目前病死率仍高,据 2007年美国肾脏学会统计平均在 19%～35%,其中因外科疾病所致可达 40%～70%。老年人ARF病死率较其他年龄段明显增高可达 80%。本组资料显示老年人病死率为 44.4%,可能与原发病中鱼胆和毒草中毒损害器官较少有关。人类年龄于 40岁以后肾脏功能逐渐下降,肾血流量减少,前者每 10年减少 10%,后者每 10年减少 75ml;老年人体内水分总量较年轻人明显减少,尤以细胞内液为甚。故当老年人遭遇各种疾病侵袭,理化、生物毒,失水和创伤等较年青人更易损伤肾脏及而导致急性肾功能衰竭。老年人发生的肾脏损伤不仅是肾小管,往往伴有肾小球的损伤,因而病情重,恢复慢,病程长。本文中住院最长者达210 d,历经 92个血液透析日血肌酐、尿素氮才恢复到正常。部分患者虽临床痊愈,血肌酐、尿素氮恢复到正常范围,但肾小球滤过功能却未能恢复到病前,更有甚者转为慢性肾功能衰竭而需要长期依赖透析治疗。

2.2 正常老年人不但肾功能生理性减退,其他脏器的功能亦有不同程度的减退,脏器储备功能不足,当受到打击时除肾功能衰竭外,其他脏器功能亦易受损而导致多脏器功能衰竭,这也是老年急性肾功能衰竭病死率增高的原因。本组除3例毒草中毒和 2例鱼胆中毒外,其余均不同程度合并有急性呼吸衰竭,心功不全,肝功损害,中重度贫血。

2.3 肾脏受损后切忌再使用对肾脏有损害的药物,如氨基糖苷类抗生素非留体类抗炎药等,以免加重肾脏损害。本组1例毒草中毒并不合并其他脏器损害,因在当地使用庆大霉素结果加重了肾脏损害,致腹膜透析 50 d后方可进入多尿期。

2.4 老年ARF处理中,原发病的治疗、其他器官功能衰竭的处理尤为重要。本组 2例急性呼吸衰竭者应用呼吸机呼吸达1周,1例高钾致心脏停搏者,经紧急安置临时起搏器做血液透析抢救成活。对重症贫血者输血,抗休克等均不能疏忽。对因感染所致ARF或 ARF并有感染者,及时足量的选用强有力的抗生素控制感染往往是抢救成功的关键。ARF者常见高钾血症,但在老年人 ARF者中低钾、低氯、低纳、失水者亦非鲜见。这与老年者体质差,摄入不足有关,应当仔细鉴别,对症治疗采取有较措施,以提高抢救成活率。本组经透析治疗的 7例全部成活。对老年 ARF一旦确诊,及时透析,不能等待观望。如发生合并症或其他器官功能衰竭再开始透析,则抢救成活率将大大降低。