新生儿缺氧缺血性脑病的观察

刘山

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤,是新生儿窒息后的严重并发症。大部分重症病例可留有不同程度的神经系统后遗症,加强观察与护理尤为重要。

1 资料与方法

2005年2月至2009年10月共收治新生儿缺氧缺血性脑病 48例,其中男 29例,女 19例,入院日龄为出生后 0.5 h～7 d。胎龄 ＜37周的 11例,37～42周 30例,＞42周 7例,出生时体重 ＜2500 g10例,2500～4000 g28例,＞4000 g10例。轻度窒息 13例(阿氏评分 4～7分,占 27.1%),重症窒息 35例(阿氏评分≤3分,占 72.9%),入院时并发症:新生儿颅脑出血 8例,新生儿肺炎 25例,新生儿寒冷损伤综合征 7例。

1.1 临床资料 根据患儿意识障碍程度,肌张力变化,原始反射改变,是否有惊厥,中枢性呼吸衰竭及前囟张力、瞳孔变化等情况进行临床分度,其中轻度 17例(35.4%),中度 26例(54.2%),重度 5例(10.4%)。

转归:48例,平均住院 11 d,痊愈 45例,治愈率 93.8%;好转 2例,好转率 4.2%,自动出院 1例,占 2%。

2 观察与护理

充分做好新生儿窒息的抢救准备工作,包括人员、技术、设备,争分夺秒尽量减少后遗症的发生。

2.1 神经症状的观察 新生儿缺氧缺血性脑病大多在生后3 d内出现症状。轻者表现为兴奋、激惹、肌体及下颌出现震颤,拥抱反射活跃等,重者表现为抑制症状如嗜睡、反应迟钝、肌张力降低、肢体自发动作减少、昏迷状态、肌张力松软、肢体自发动作消失、惊厥频繁发作、反复呼吸暂停、前囟张力明显增高,拥抱吸允反射消失、瞳孔不等大、对光反射差。

2.2 保暖 患儿入院后立即置于辐射床上,头部抬高 15°,将探头至于腹部,根据皮肤温度调节辐射热量,以保持体温在36.5℃左右。为使温度恒定,室温控制在 22℃ ～24℃,不宜有对流风,这样可维持正常体温而使耗氧量减至最低,待病情稳定后将患儿移出辐射床。

2.3 保持呼吸道通畅 患儿仰卧,头偏向一侧,防止窒息。有分泌物时采用粗导管,低负压快速吸引,吸痰时动作要轻柔、敏捷、迅速,边吸边转动吸痰管,以便吸净痰液,每次吸痰压力不超过 0.02mpa,时间 ＜5 s。

2.4 血压、心率监护 应尽量使收缩压维持在 50mm Hg以上,心率维持在120次/min以上。因脑血管受到缺氧缺血性损害后,其自动调节功能降低,颅内灌流压常被动地受周身血压影响而不稳定,因此,维持血压、心率在正常范围内对稳定正常的颅内灌流压有重要意义。

2.5 血氧饱和度的监测 脑组织对缺氧极为敏感,及早正确给氧是提高血氧浓度,减轻脑组织损伤的关键,应及时给患儿吸氧,可使血氧饱和度逐步回升。根据血氧饱和度可及时调整给氧。血氧饱和度 96%左右,可间断鼻导管吸氧或不吸氧;当血氧饱和度在停止吸氧 5m in后还能保持在 90%时,可改为低流量鼻导管吸氧;当血氧饱和度低于 85%时,应增加氧流量或持续大流量面罩吸氧。过度吸氧易造成晶体后纤维组织增生及支气管肺发育不良,须引起注意。一般足月儿氧流量为 0.5～1 L/m in,氧浓度为 30%～40%,对早产儿(低体重儿)氧流量为 0.3～0.5 L/min,氧浓度为 20% ～30%为宜。

2.6 输液泵的应用 由于新生儿心肺发育不完善,生后最初3 d液体摄入量应限制 60～80m l(kg·日),严格控制输液速度和静脉输液总量。监测血糖,如血糖低于 2.2mmol/L,给予喂糖水,加快输液速度。如血糖高于 6 mmol/L,应减慢输液速度,使血糖维持在 5mmol/L左右。

2.7 颅内高压的观察及护理 本病患儿生后 4 h便可出现脑水肿所致的颅内高压症状。护理中注意观察患儿有无躁动不安、尖叫、喷射性呕吐、前囟饱满、头面部静脉增粗,意识状态、原始反射、肌张力的改变等。针对颅内高压,取头高足低位,抬高床头 30°保持头正中位,勿使头侧向一边,以免颈静脉回流受阻,尽量不搬动患儿头部,绝对静卧。积极降低颅内压,力争在 48h内使颅内压明显下降,并给予维生素K1,以防止因颅内压降低而使出血加重。

2.8 惊厥的护理 中度H IE患儿约 50%发生惊厥,重度患儿可达 80%。惊厥表现为意识丧失,双眼凝视、上翻或斜视,面肌及四肢强直性或阵挛性抽搐。控制惊厥,首先确定惊厥的原因,有无代谢紊乱,如低血糖、低血钙或低血镁,如有给予相应的纠正。若无代谢物乱者仍出现持续频繁惊厥,则可用苯巴比妥,亦可用安定静脉推注或水合氯醛灌肠。应用时注意正确执行医嘱,准确计算剂量,注意观察疗效。护理中保持呼吸道和给氧导管的畅通,保证有效的氧疗。

2.9 喂养 首先遵医嘱洗胃,先抽出胃液,根据抽出胃液情况予生理盐水洗胃,直到洗出液色清为止,从而减少羊水、胎粪等吸入物对胃黏膜的刺激,避免或减少呕吐发生。每次喂奶前先抽吸胃内有无残余,奶量从 1～2ml开始,根据胃内残余情况缓慢增加喂量。喂奶后床头抬高 30°,右侧卧位,以利胃内奶汁排空,防止误吸及呕吐后吸入。

2.10 基础护理 严格消毒隔离、无菌操作制度,预防交叉感染。每日定时开窗通风及紫外线消毒,加强护理,保持脐部皮肤、臀部皮肤的清洁干燥。这些措施均有利于新生儿缺血缺氧性脑病患儿恢复。

2.11 高压氧舱时护理 入舱前应做好氧舱的清洁消毒工作。设置温度为 27℃～28℃。患儿着纯棉衣服,包一次性尿裤入舱。治疗过程中应密切观察患儿情况,如有无尖叫、烦躁、抽搐等,如有则应适当减压至症状消失,待舱内压力降为零时打开舱门,抱出患儿。因患儿在舱内哭闹出汗,出舱后及时擦干换衣,注意保暖,防止受凉。让患儿休息 10m in,注意观察有无呕吐、抽搐、面色改变,出舱后 20min方可喂奶。

2.12 心理护理及出院指导 解除家长的惊慌与恐惧心理,做耐心细致的解释工作,多与家长沟通,介绍有关疾病的知识,取得家长理解,减轻家长心理负担,得到家长最佳配合,利于患儿治疗和护理。重度缺氧缺血性脑病患儿 50%愈后不良,可遗留有不同程度永久性神经后遗症,因此,要指导家长日常要密切观察患儿的生长发育情况,发现异常及时随诊。