小剂量氟康唑预防老年人院内肺部真菌感染的疗效分析

朱喜双

真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的应用，已有一些慢性病生存时间延长，各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展，系统性真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位。老年人身体体质弱、抵抗力下降，如肺部感染真菌，治愈率低，严重影响老年人的身心健康。现用小剂量氟康唑预防老年人院内肺部真菌感染，取得了满意的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年6月因肺部感染住院的老年患者共179例，其中治疗前痰培养及(或)涂片有真菌者、抗生素应用10 d左右病情好转可停用抗生素者(共69例)不入选，110例痰培养及(或)涂片无真菌者入选，年龄69～92岁，平均(79±3)岁，其中男76例，女44例，分成2组:治疗组56例，平均年龄(81±3)岁，其中男40例，女16例;对照组54例，平均年龄(79±3)岁，其中男39例，女15例。2组在年龄、性别及合并疾病方面无明显差异，具有可比性。

1.2 方法 所有病例在入院时按病情需要给予静脉抗生素:包括β-内酰胺类:第三代头孢菌素如头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等;喹诺酮类:如左氧氟沙星、加替沙星等;其他类如氨曲南、克林霉素、阿奇霉素等。治疗组在静脉使用抗生素≥10 d时加用氟康唑200 mg/d静脉滴注，至病情好转停用抗生素时停用氟康唑，对照组使用静脉抗生素直至出现真菌感染(痰涂片或痰培养查见真菌)后加正规抗真菌治疗，至病情好转停用氟康唑。

1.3 统计学方法 采用SAS统计软件对计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抗生素及氟康唑使用情况 治疗组患者用氟康唑之前使用抗生素平均天数为11.52 d，氟康唑预防使用平均天数为7.38 d;对照组分别为14.48 d和13.45 d。

2.2 两组真菌感染率比较 治疗组56例，其中真菌感染者10例，真菌感染率为17.86%;对照组54例，其中真菌感染者35例，感染率64.81%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 不良反应 两组病例均有50%左右出现不同程度的纳差，2组纳差症状无明显不同，治疗组和对照组均未出现恶心、呕吐、皮疹、肝肾功能异常等不良反应。

3 讨论

高龄及营养状况不佳是院内真菌感染的危险因素之一。有研究表明，老年患者院内真菌感染，多以白色念珠菌为主［1］，本文入选患者平均年龄在80岁左右，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道黏膜易于定植;糖皮质激素和细胞毒性药物均可降低机体的免疫力，使患者对外部侵袭缺乏免疫反应而致真菌感染［2］。另一方面因抗生素的大量使用，不少病例在入院时即首选第三代头孢菌素，而且病情改善亦未及时更换或停用抗生素，产生菌群失调。

老年人肺部感染治疗主要为合理应用静脉抗生素控制感染，且剂量要足，联合用药，疗程宜长。本文入选病例均为80岁左右老年患者，静脉使用抗生素及氟康唑平均天数在18 d左右，说明高龄是患者肺部感染病情迁延反复、抗生素使用时间较长的因素之一。

老年人肺部感染临床症状不典型，极易漏诊、误诊，且并发症多，死亡率高。据统计，国外老年人肺部感染病死率为24%～33%，国内老年人肺部感染病死率高达42.9%～50%，≥80岁老年人肺部感染为第一死因［3］。对深部真菌感染的高危患者有必要进行预防性抗真菌治疗，将感染控制在萌芽状态，不使之进一步发展而危及患者生命健康。由于缺乏客观、统一的标准，对每一位特定的患者究竟应不应该预防性治疗、何时开始预防性治疗仍然是个难题。包括西弗吉尼亚大学医院(WVUH)在内的一些医疗机构已经开始利用计算机根据多种疾病风险评估方案(multi-disease risk-assessment program，MDRA)对可疑深部真菌感染患者给予预防性用药。本文预防性应用氟康唑患者真菌感染率为17.86%，明显低于对照组的64.81%(P＜0.01)，上述数据表明小剂量氟康唑(200 mg/d)静脉滴注可减少院内感染发生率，对预防老年人院内肺部真菌感染有效。

当然，预防性抗真菌治疗很有可能会使非真菌感染患者受到不必要的抗真菌药不良反应的影响，但是在更好的诊断技术以及更客观的抗真菌治疗方案出现以前，这种状况很难改变。通过认真评价老年患者肺部真菌感染的危险性，将经验性抗真菌治疗局限于肺部真菌感染的高危患者，可以将这种不良反应降到最低限度，本研究中未发现2组在不良反应方面的差异。

本文采用小剂量的氟康唑(静脉200 mg/d)与抗生素合用，疗程结束后停用抗生素及氟康唑后(氟康唑平均使用天数为7.34 d)，病情亦无反复。氟康唑对人类肝毒性小，不影响肝功能，小剂量氟康唑短期应用不良反应少，即使出现不良反应及时停用氟康唑后给予对症治疗，一般均能恢复，笔者认为小剂量氟康唑与广谱抗生素合用，能够预防老年人肺部感染治疗过程中院内深部真菌感染的发生，使用安全。但是否应该进行预防性抗真菌治疗仍存在很大争议，目前临床使用者预防用药方法不统一，无参考标准，本文统计病例数偏少，还需在临床实践中进一步论证。

［1］弥莉雅，高虎，刘吉林，等.呼吸内科老年患者并发肺部真菌感染的临床分析.实用老年医学，2007，21(2):142-143.

［2］吴秀华，刘永华，祝洪珍，等.呼吸道真菌感染165例分析.中华医院感染学杂志，2002，12(5):353-354.

［3］钟南山，李时悦.老年呼吸系统疾病的特点∥耿德章.中国老年医学.北京:人民卫生出版社，2002:387-389.