记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折53例分析

罗琦 杨亚沁

髌骨骨折是常见的关节内骨折，约占全身骨折的1.65%［1］。治疗目的是解剖复位骨折关节面，恢复髌骨功能及避免创伤性关节炎的发生，临床以手术治疗为主。本文回顾性分析我院自2007～2009年间采用形状镍钛记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折53例，疗效满意，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007～2009年院收治髌骨骨折采用形状记忆合金髌骨爪治疗的患者53例，其中男38例，女15例;年龄21～66岁，平均42.0岁。骨折类型:横形骨折23例，斜形骨折17例，粉碎性骨折13例。致伤原因:跌伤43例，交通事故伤7例，撞伤3例。均为闭合性损伤。从受伤到手术时间为4 h～3 d。

1.2 手术方法 手术在硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉下进行，取髌前横弧形切口，长约6 cm，切开皮肤及皮下组织，向远近端分离，显露髌骨前面股四头肌腱、髌腱及内外侧扩张部。通过扩张部撕裂口，彻底清除关节内血肿及碎骨块。用两把大的巾钳将骨折块复位，通过扩张部触摸关节面，经反复调整巾钳位置，达手摸关节面平整，即用巾钳暂固定，对部分严重粉碎性骨折用克氏针将骨块临时固定，用游标卡尺测量髌骨纵径，选用比髌骨纵径小约10% ～20%的髌骨爪，放于无菌冰盐水中约3～5 min，用撑开钳将髌骨爪的5个功能爪展开，根据各爪支位置，用尖刀把放置5个功能爪的髌骨上下缘的股四头肌腱和髌韧带刺入1 cm长小口，以便髌骨爪各爪支刺入，然后将展开的髌骨爪对称地放在髌骨上，三支爪对应髌尖，两支爪钩住髌底。用45℃温盐水纱布热敷，同时按压髌骨爪腰部使之与髌骨贴服，待髌骨爪恢复固有形态，从扩张部裂隙触摸髌骨关节面，检查复位是否满意。术中屈膝90°以上检查固定是否牢固，必要时再用冰盐水纱布冷敷后重新调整，直到满意为止，然后用生理盐水冲洗伤口，逐层缝合切口。术后取出也采用此方法。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素3～7 d，术后第2天开始进行股四头肌功能锻炼，并在CPM辅助下活动膝关节，术后3 d扶单拐下地行走，3周后逐步增加负重。粉碎性骨折严重者石膏外固定3～4周，术后先进行股四头肌功能锻炼，去石膏后再按前述方法锻炼膝关节功能。4～5周逐渐负重。4～6月，根据X线片和临床表现可以取出内固定。

1.4 疗效评价标准 临床疗效评价采用胥少汀式髌骨张力带术后评价标准［2］，包括以下几项:1)骨折复位程度(以髌骨关节面为准)评价，优:解剖复位;良:关节面错位1 mm以内或裂隙2 mm以内;中:关节面错位2 mm以内，裂隙2 mm以内;差:关节面错位大于2 mm。2)膝关节活动范围评价，优:正常范围，141°～150°;良:121°～140°;中:90°～120°;差:小于90°。3)膝关节功能评价，优:无痛，劳动能力正常;良:偶痛，劳动能力稍差;中:经常轻度疼痛，劳动能力受影响;差:严重持续疼痛，丧失劳动能力。

2 结果

本组随访3～15个月，平均8个月。所有病例均一期愈合。无骨不愈合或延迟愈合，无髌骨爪脱出、移位或髌股关节面错格现象，无膝关节强直。临床疗效评价:骨折复位程度:优37例，良13例，中3例，优良率为95.3%;关节活动度全组都在正常范围内;膝关节功能评价:优48例，良5例。

3 讨论

3.1 手术适应证 髌骨不仅是完整的伸膝装置的一个组成部分，而且是膝关节的一个组成部分。治疗上，在重建伸膝装置连续性的同时，还必须达到关节面的解剖复位。超过3 mm的移位和超过2 mm的关节面不一致是手术治疗的适应证。

3.2 术中注意事项 安放髌骨爪前，应将爪部安放位置的软组织纵形切开，上方切开至骨质，下方应能使爪部钩住髌骨下缘，使爪部能同时接触髌骨。展开髌骨爪前需放在冰盐水中达5 min，以避免展开困难，同时避免过分展开爪部，一般使各爪变形量不超过8%，否则会破坏其记忆效应及弹性功能。选择适当大小的髌骨爪很重要，过大则无法有效固定，过小则有脱落的可能。安放髌骨爪前，应缝合髌骨表面纤维组织，对严重粉碎骨折［3］尤其适用，安放髌骨爪后应立即按压其腰部，使髌骨爪与髌骨服帖，否则将影响固定效果。安放完后要被动屈伸膝关节，检查固定效果，必要时更换直径不同的髌骨爪。

3.3 治疗优点 髌骨爪为固定髌骨表面的弹性物，符合张力带原则，其纵向压应力足以对抗髌骨的牵张力，从五个不同方向产生聚合力，适用于横断骨折、多平面、严重的粉碎骨折。髌骨爪合理的形状和材质与其他的方法相比［4］，术后对局部刺激小，患者很少发生局部刺痛、内固定物脱出、髌股关节炎等并发症。其持续的“抱合力”，不会因骨折愈合或人体运动而造成器械松动，可于术后早期做功能锻炼，理论上可以缩短骨折的愈合时间。操作简便，在0～5℃的无菌冰盐水中3～5 min即可展开，在人体温度下自动恢复原状，术中可根据情况反复调整位置及更换大小适宜的髌骨爪。与克氏针张力带钢丝内固定相比，平均手术时间可缩短1/3。临床上常用的术式是改良张力带钢丝内固定法，其符合髌骨生物力学特点，固定作用相对较强而稳定性好，临床应用效果优良。但此法也有并发症:克氏针松动、钢丝脱落折断刺激甚至穿破皮肤，膝关节早期活动受限，对粉碎性骨折的固定效果也欠佳。环形钢丝法也是较为常用的方法，对粉碎性骨折有较好的复位作用，但也有固定作用不强、影响髌骨血液供应、钢丝端触痛、折断等缺点［5］。总之，髌骨骨折的治疗方法较多，其中尤其以改良AO张力带固定及钢丝环扎较为常用。其固定的优点为国内骨科界大多数医师所接受，但也有不少并发症及不足之处［6］。所以，记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折是一种比较理想的方法。

［1］ 王亦璁.髌骨骨折治疗方法选择和评价.骨与关损伤杂志，1995，10(4):248-251.

［2］ 胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用.中华骨科杂志，1987，7:309-314.

［3］ 张春才，王宇森.镍钛聚髌法治疗髌骨骨折的生物力学特性.骨与关节损伤杂志，1996，11(2):78.

［4］ 刘成招，王春，刘寿坤.三种髌骨张力带内固定法的比较与选择.中国骨伤，2001，14(12):763.

［5］ Levack B，Flarnnagan JP，Hobbs S.Results of surgical treatment of palellar fractures.J Bone Joint Surg，1985，67(3):416-419.

［6］ 卫晓恩，田丰年，张久元，等.髌骨骨折张力带内固定手术改进及诸因素分析.骨与关节损伤杂志，1998，13(6):328.