改良阴式子宫切除术24例临床效果评价

丘峻朝

阴式子宫切除术已有150余年历史［1］，随着微创观念的推行，手术适应证的范围正在逐步扩大。两年来，我们应用改良阴式子宫切除术(TvH)24例，阴式子宫切除术因其损伤小、恢复快以及无腹壁瘢痕等诸多优点，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2007年1月至2009年1月在本院行子宫切除术的24例，平均年龄44岁(35～56岁)，术前根据B超和宫颈细胞学检查，术前诊断16例子宫肌瘤，6例子宫腺肌瘤，1例重度功血，1例宫颈CIN II～Ⅲ级，3例合并卵巢囊肿，2例合并子宫及阴道壁脱垂。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻麻醉。患者取膀胱截石位，术前排除子宫恶性病变，术前1 d行碘伏阴道擦洗3次。手术步骤：应用4号丝线将两侧小阴唇固定于大阴唇外侧皮肤上，充分暴露阴道口，应用金属导尿管导尿。用1：1200肾上腺素生理盐水溶液(400 mI生理盐水+1/3支肾上腺素)分别注入阴道全穹隆黏膜下以及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙。在膀胱最低位下0.5 cm沿阴道穹隆环型切开阴道壁，切口深度为阴道壁全层至宫颈筋膜。提起阴道切口缘，剪开膀胱后壁附着的疏松组织，自宫颈中线分离膀胱问隙。阴道拉钩向上拉开膀胱暴露两侧膀胱宫颈韧带及膀胱反折腹膜，贴近宫颈将其剪断分离。把膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，并将其剪开向两侧延长，亦可先处理两侧韧带及子宫血管，反折腹膜常在处理过程中被打开。剪开子宫直肠窝反折处腹膜进入盆腔，并向两侧延伸切口。将宫颈向一侧牵拉，暴露对侧宫骶韧带及主韧带，紧贴子宫侧缘，靠近宫颈切断、缝扎。将宫颈向对侧下方牵拉，暴露一侧宫颈韧带。紧贴宫颈分次钳夹、切断、缝扎子宫血管。于子宫峡部切断宫颈，将子宫向前或向后翻转，向下牵拉子宫体，暴露一侧输卵管和卵巢固有韧带。分次切断、缝扎。同法处理另侧后可取出子宫。摘除子宫后，检查双侧卵巢。生理盐水冲洗盆腔后，从一侧开始穿过阴道前壁黏膜、盆腔腹膜前后缘及阴道后壁做连续缝合，关闭盆腔及阴道。阴道内置碘伏纱卷48 h取出。

2 结果

手术时间45～180 min，平均70 min，术中出血50～380 ml，平均180 ml，体温3 d恢复正常，无一例膀胱直肠损伤以及其他并发症。

3 讨论

对经阴道全子宫切除术的研究表明，阴式全子宫切除术安全、简便可行。但传统阴式子宫切除术因为视野小，操作困难而导致手术时间长、出血多等缺点。近年来随着妇科专业技术水平的提高，改良阴式全子宫切除术达到手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点［2］。

手术适应证的掌握 目前阴式子宫切除术对子宫大小尚无严格限制，但子宫越大，手术难度越大，子宫体积＜12周孕，重量在500 g左右，经阴道切除是安全的。也有报道，重量＞1120 g，子宫20周孕大，阴式手术成功且效果满意［3］。有以下情况应列为相对禁忌证：①未婚未育;②子宫内膜异位症;盆腔重度粘连;③附件可疑恶性病变;怀疑子宫肌瘤肉瘤样变［4］。

改良式阴式子宫切除术与传统手术的不同点在于：①宫颈旁注射l：2000肾上腺素生理盐水，减少术中出血;②暴露子宫动脉主干，切断并双重缝扎，增加手术安全性;③子宫主骶韧带直接剪开，扩大了手术视野;④圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带一并钳夹，可以简化手术步骤;阴道断端的缝合方法具有减少出血，防止死腔形成，阴道断端修复快，子宫圆韧带缝在残端上避免了阴道脱垂术后并发症等优点。

同时，也要注意以下问题：①合并较大的子宫肌瘤时不可强行牵拉翻出盆腔，以防止损伤血管和邻近器官组织;②如果前、后腹膜打开困难时切勿强行打开，以免损伤膀胱、直肠，可以先打开子宫直肠间隙，进入腹腔;③为避免损伤输尿管关键在于充分推开膀胱宫颈韧带，膀胱与宫颈充分游离，使输尿管远离子宫血管，钳夹子宫血管时不易损伤输尿管。

［1］付娥.改良阴式子宫切除术与传统阴式子宫切除术的I临床对比分析.锦州医学院学报，2006，27(6)：95.

［2］赵丽娜，林盈，郭美君.改良阴式子宫切除术的临床应用.中国妇幼保健，2006，21(24)：34：59-3460

［3］王晓芳，张平宁，高桂琴.36例大子宫阴式子宫切除术分析.天津医药，2002，3(2)：116-117.

［4］陈龙，柳晓春，谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析.实用妇产科杂志，2004，20(6)：360-361.