后路减压椎弓根螺钉内固定加椎间植骨治疗腰椎滑脱症

黄泰琴 韦忠明 张步伟

腰椎滑脱是引起中老年人腰腿痛、间歇性跛行的主要原因，腰椎不稳、腰椎神经根管狭窄是引起临床症状的病理基础，保守治疗往往不能从根本上解决问题［1］。我院骨科于2005年1月至2009年12月对经保守治疗无效的52例腰椎滑脱症患者采取后路减压、椎弓根螺钉内固定、椎间植骨治疗，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例，男32例，女20例;年龄50～65岁，平均(53.5±2.5)岁;病程5～15年，平均(10.5±1.5)年。均有不同程度的腰腿痛及双下肢功能障碍，双侧或单侧下肢麻木及放射痛者46例，腱反射减退或消失43例，伴有间歇性跛行39例，所有患者均符合文献［2］诊断标准。依据腰椎过伸、过曲位及左右斜位X线片区分，其中L5～S1滑脱30例，L4～5滑脱22例;Ⅰ度滑脱21例，Ⅱ度滑脱27例，Ⅲ度滑脱4例。CT检查，52例显示硬膜囊受压、弯曲，40例合并椎间盘突出，7例合并侧隐窝狭窄。

1.2 手术方法 以L4～5滑脱为例，取俯卧位，硬膜外麻醉，以L4～5椎体棘突为中心，作后正中纵行切口，骨膜下剥离显露椎板。此时可见关节突增生肥大，峡部瘢痕增生，骨质浮动，椎板不连，横突位置深在。切除峡部瘢痕组织、增生的关节突、肥厚的黄韧带及活动的椎板。有神经根性痛者需探查扩大侧隐窝及神经根管。牵开硬膜囊及神经根，暴露椎间盘，注射器针头予以确认，切开纤维环并摘除L4、L5间盘组织，清除L5、L4椎体上下软骨及终板，处理椎间植骨床。在C臂机监视下通过L4、L5椎弓根上好两侧4个椎弓根螺钉。将切下的棘突，下关节突修剪后植入椎体间并夯实，然后用一较大的楔行骨块底向前塞入封口，可防止后期骨块突出。最后侧位透视观察复位、固定和植骨情况。术野冲洗，放置引流管，缝合切口。术后根据引流情况，24～48 h拔除引流管，常规抗感染治疗1周，卧床2周后在腰围保护下开始活动，3个月内尽量避免腰部的弯曲和扭转活动。

1.3 随访 本组患者均术后随访6个月～2年，平均1.5年。术后随访和复诊常规摄X线片，记录患者腰臀部疼痛、下肢麻木及放射痛、间歇性跛行、肌力、行走、腰部活动等恢复程度，与术前比较。

2 结果

本组患者切口均Ⅰ期愈合，无一例发生切口感染和神经根损伤，平均住院(21.5±2.5)d。术后2周X线片复查，椎体滑脱完全复位28例，基本复位24例。本组患者疗效参照文献［3］标准评定：优(腰腿痛症状全部消失，神经功能障碍完全缓解)29例;良(腰腿痛症状大部分消失，偶有疼痛，神经功能障碍大部分缓解，仍留有肢体麻木，但不影响日常生活)18例;可(腰腿痛症状较前减弱，偶有疼痛但无需服用止痛药物，神经功能障碍部分恢复，但仍有麻木、疼痛及肌肉萎缩)5例;差(症状及体症完全无缓解，仍须服用止痛药物及对症治疗)0例，本组优良率90.4%，植骨均融合良好。

3 讨论

3.1 手术指征 由于本术式是一种较大手术，手术时间长，操作相对复杂，因而并发症较多［4］，故应严格掌握手术指征。一般而言，手术治疗的选择应根据临床症状的程度，尤其是有没有下肢神经压迫损害的症状及下肢的间歇性跛行是否影响患者的生活，经过一段时间(6个月左右)保守治疗无效，才考虑手术治疗。笔者认同邹德威等［5］学者的观点，有以下情况可选择手术治疗：①持续并加重的腰腿痛，经多次保守治疗无效，不能正常生活和工作;②有神经根激惹、受压体征，包括小腿后外侧和足背感觉障碍、肌肉萎缩、母趾背伸力减弱、跟腱反射消失等;③马尾神经受压症状、鞍区感觉障碍、尿失禁等;④与临床症状及体征相一致的影像学检查结果。

3.2 复位与减压 结合本组资料分析，笔者认为复位是治疗腰椎滑脱和恢复矢状径减小所致的椎管狭窄的前提和条件，减少滑脱脊椎向前的滑移剪力，使脊柱生物力学和生理功能正常化，并且也很好地解决了椎体滑脱椎管内组织皱折对神经的影响，可减轻神经根牵拉症状，增加椎体间植骨面积，发挥内固定的可靠作用，有利于椎体间植骨融合，故应尽可能的复位。但要注意的是不能强求复位，过分强调解剖复位，容易造成神经根的牵拉和卡压，引起新的神经根症状或原有症状加重。对腰椎滑脱神经根受压症状比较明显者，采用经后路椎管减压，尤其是神经根管区彻底减压，是保证手术疗效的关键。减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外，还有利于滑脱复位。减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝。本组对临床症状较重或侧隐窝较狭窄的一侧行半椎板切除，进入椎管扩大椎管腔，既达到了减压目的，也保留肌肉的附着点，有利于腰背肌功能的恢复，增加脊柱生物力学的稳定性，减少了全椎板减压后破坏腰椎后柱结构的相应并发症。

3.3 固定与融合 坚强有效的内固定，是术中复位的关键手段，也是术后维持脊柱稳定，防止再滑脱，保障植骨融合的前提和基础。植骨融合是重建脊柱稳定的根本方法［6］，因为椎弓根固定只是暂时的，随着时间的推移，无论多坚强的内固定，要完成和维持脊柱良好的矫形及稳定性的重建最后都要靠骨性融合。脊柱融合办法很多，后路植入螺纹融合装置(Threaded Fuson Cage，TFC)或椎体间融合器(Bagby and Kuslich method，BAK)是实现椎体间融合的良好方法，但仍有融合器后退、下沉等并发症的报道［7］，且费用较高，患者难以承受。采取关节突植骨、横突间植骨，2年后假关节发生率高达60%［8］。采用髂骨块椎体间植骨则增加了患者的创伤和痛苦［9］。笔者采用减压切除的附近骨(棘突、下关节突)，植入椎体间后夯实，植骨均融合良好。说明植骨量是充分的，也没有发生骨块脱落压迫引起神经损害的情况。

［1］肖铁生.应用PLIF结合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症.实用中西医结合临床，2010，10(3)：34-35.

［2］戴闽.实用骨科治疗与康复.人民卫生出版社，2007：284-286.

［3］肖文德，周初松，靳安民，等.PLF与PLIF治疗峡部裂性腰椎滑脱的疗效比较.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(7)：508-510.

［4］郭涛，于泽.后路椎间植骨加椎弓根钉治疗腰椎滑脱症25例体会.包头医学院学报，2009，26(5)：49-50.

［5］邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗.中华骨科杂志，2006，26(5)：259-262.

［6］田兴惠，董晓斌.AF钉治疗腰椎滑脱症29例回顾分析.长治医学院学报，2006，20(2)：121-123.

［7］Chen L，Tang T，Yang H.Complications associated with posterior lumbar interbody fusion using Bagby and Kuslich method for treatment of spondylolisthesis.Chin Med J(Engl)，2003，116(1)：99-103.

［8］陈青云，邹辉，陆江涛.RF固定加含骨水泥髂骨块椎间融合治疗腰椎滑脱症.骨与关节损伤杂志，2002，l7(2)：91-93.

［9］杜炜，钱明权，朱国兴.后路复位椎弓根钉固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症.交通医学，2009，23(5)：546-547.