136例闭合性腹部创伤的诊治体会

尚亚民

闭合性腹部创伤是常见的急腹症，临床表现错综复杂，且有鲜明的“时相性”特点［1］。一方面，因闭合伤多由钝性暴力引起，致伤因素和机制复杂，常需连续密切观察伤情变化才能做出判断;另一方面，约1/3病例早期可无明显的临床表现，或因其他部位的严重伤情使患者处于休克或昏迷状态，从而掩盖了腹部表现。为了提高闭合性腹部创伤的诊治水平，降低并发症和死亡率，现将我院2000年10月至2009年10月期间收治的136例闭合性腹部创伤的临床资料总结如下，回顾其临床特点，总结诊治体会，以提高其治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组136例闭合性腹部创伤患者，男95例，女41例，年龄6～79岁，平均42岁。损伤类型：交通事故伤77例，坠落伤24例，斗殴伤19例，挤压伤16例。就诊时间：最早10 min，最晚29 h，平均4 h。损伤脏器：脾破裂68例，肝破裂31例，小肠破裂28例，结肠损伤7例，肠系膜血管损伤5例，腹膜后血肿5例，十二指肠损伤4例，胃破裂3例，肾脏损伤3例，胰腺损伤4例，下腔静脉撕裂1例，门静脉损伤1例。单脏器损伤102例，两个脏器损伤25例，三个脏器损伤9例，合并多发肋骨骨折或血气胸18例，四肢骨折16例，颅脑损伤11例。合并失血性休克89例。

1.2 临床表现 由于致伤原因及伤情不同，腹部损伤后的临床表现可有较大差异。从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。实质脏器或大血管损伤的主要临床表现为腹腔内出血，包括面色苍白、脉率加快、胸闷气急，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克;空腔脏器破裂主要表现是弥漫性腹膜炎，除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)外，最为突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空腔脏器内容物不同而异。一般而言，体检最明显处即是损伤所在。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，但已是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。伤者有时有气腹征，而后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。

1.3 治疗方法 本组136例中27例症状较轻，腹部CT动态观察病情无进展，血液动力学较稳定，行保守治疗均治愈，其中肝破裂12例，脾破裂11例，肾脏损伤2例，腹膜后血肿2例。余109例均行手术治疗，其中肝部分切除术3例，修补术16例，脾切除术55例，修补术2例，胃修补术3例，十二指肠修补术2例，十二指肠憩室化术2例，小肠部分切除术5例，修补术23例，结肠修补术4例，肠造瘘术3例，肾脏切除术1例，肠系膜修补术5例，胰腺修补术4例 ，下腔静脉及门静脉损伤各修补术1例，腹膜后血肿探查3例，合并多发肋骨骨折伴血气胸者行胸腔闭式引流术13例，合并严重颅脑损伤同时行脑外手术4例，四肢骨折后期行切开复位内固定术12例。

2 结果

本组136例中保守治疗27例，手术治疗109例。痊愈130例，死亡6例，死亡原因：3例因创伤严重死于失血性休克，2例死于重度颅脑损伤，1例死于多器官衰竭。

3 讨论

3.1 闭合性腹部损伤的诊断 迅速准确的判断伤情，明确诊断是腹部闭合性损伤抢救成功的关键。但有时因伤情严重复杂，多为复合伤或多脏器损伤，严重伤情使患者处于休克或昏迷状态，从而掩盖了腹部表现，临床易出现漏诊、误诊。由于其临床表现的多样性，常需采取一些必要的治疗措施及连续密切观察病情变化后才能做出正确判断。闭合性腹部损伤中诊断的重点是：①是否有腹内脏器损伤;②可能是何种脏器损伤;③应采取何种治疗措施。因绝大部分内脏损伤需早期手术治疗，如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。了解受伤过程和体格检查是诊断腹部损伤的主要依据。闭合性腹部损伤应详细了解受伤原因、机制、暴力大小、方向与受伤部位、受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理、神志、生命体征判断等，还应全面而有重点的行腹部体格检查，不应忽略腹部以外部位的伤情，同时进行必要的实验室检查：血红细胞、血红蛋白与红细胞比容下降，表示有大量失血;白细胞总数及中性粒细胞升高多提示腹内脏器损伤或机体对创伤的一种应激反应;血、尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或为肠道穿孔或腹膜后十二指肠破裂;血尿是泌尿系统损伤的重要标志。对有下列情况者应考虑有腹腔脏器损伤：①腹部持续性剧烈疼痛并有加重趋势;②早期出现明显失血性休克表现;③有明显的腹膜刺激征;④肝浊音界缩小或消失，腹部有移动性浊音;⑤肠鸣音减弱或消失;⑥呕血，尿血，便血［2］。腹腔诊断性穿刺是腹内脏器损伤早期诊断的最简单可靠的方法，有学者认为闭合性腹部损伤中腹穿阳性率达90%以上，常需在腹部的四个象限分别穿刺，以提高其准确性［3］。本组136例，共行穿刺92例，阳性穿刺结果82例。对于伤情许可者应行B超或CT检查，有报道B超阳性率为89.1%［4］，腹部CT对判断实质性脏器损伤的程度及选择治疗方式具有重要的指导意义。腹腔镜检查也是一项可行的诊治手段。对已有空腔脏器损伤者行腹部X线片可见膈下游离气体，但也有30%左右的胃肠道破裂出现阴性结果［5］。

3.2 闭合性腹部损伤的治疗

3.2.1 非手术治疗 传统上肝、脾等实质性脏器损伤均采用手术治疗。近年来随着医学科学的发展，诊断水平不断提高，B超、CT和腹腔镜的应用，采用非手术治愈的患者越来越多。根据AAST(美国创伤外科协会)修订的肝脏损伤VI级分法［6］和我国(第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，2000年)制定的脾脏损伤IV级分法［7］，我们的经验是：I～II级肝外伤，I级脾外伤患者可行保守治疗。本组非手术治疗27例获得成功，说明钝性肝、脾、肾等实质性脏器损伤及部分无扩展的腹膜后血肿，只要血液动力学稳定，有效的ICU监护，B超或CT动态观察，行保守治疗亦是安全可靠的。但非手术治疗也存在较大风险，诸如腹腔内合并伤漏诊、出血、胆瘘和脓肿形成等，应引起足够重视。

3.2.2 手术治疗 严重腹部创伤者，围术期处理包含了腹部创伤患者处理的全过程［8］，从接诊起即应有充分准备，手术前除一般的准备和处理外，还需要密切注意是否合并脑疝征象、呼吸道阻塞、张力性气胸、心包填塞等。闭合性腹部创伤剖腹探查指征为：①有明确的腹膜炎体征;②红细胞计数和血红蛋白进行性下降;③肠鸣音减弱、消失或出现明显腹胀时;④血压由稳定变为不稳定或休克;⑤全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉搏增快、白细胞计数上升等;⑥腹腔游离气体、腹腔穿刺阳性者。内脏破裂一经确诊应尽早行剖腹探查，因为腹部创伤致死的主要原因是出血、感染、MODS。实质性脏器损伤常可发生致命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源并加以控制是抢救成功的关键。如果没有腹腔内大出血，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。做到既不遗漏伤情，也不做多余、重复的翻动。原则上应先探查肝、脾等实质性脏器，同时探查膈肌有无破损。接着探查胃、十二指肠第一段、空肠、回肠及其系膜。然后探查盆腔脏器，然后检查胃后壁和胰腺。必要时切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。探查结束后，对探查所得伤情作一全面估计，然后按轻重缓急采取合理术式，逐一予以处理。原则上，对腹部多脏器损伤患者，应先控制出血和感染，再行修复与重建手术。结肠损伤原则上应行造瘘术，以保全生命，病情稳定后再行二期手术。对于合并有严重颅脑损伤、血气胸患者，应遵循“抢救生命第一”的原则，同期手术治疗。

综上所述，早期诊断、及时把握手术时机和采取合理的术式，积极的围术期处理是提高闭合性腹部创伤救治成功的关键。

［1］蔺锡侯.腹部闭合性创伤的早期诊断//何三光.中国外科专家经验文集.沈阳出版社，2000：291-292.

［2］谢永胜.胰腺损伤16例临床分析.腹部外科，2008，2(1)：58-59.

［3］吴在德.外科学.人民卫生出版社，2006，485-486.

［4］姚元璋，邓志龙，麻晓林，等.闭合性腹部损伤的影像学诊断价值.中国实用外科杂志，2004，24(7)：421-422.

［5］金万亮，马九强，郑春伟.外伤性脾破裂的非手术治疗.中国普通外科杂志，2001，34(4)：371-372.

［6］Moore EE，Cogbill TH，Jukovich GJ，et al.Organ injury sealing：spleen and liver.J Trauma，1995，38：806-812.

［7］中华医学会外科学会脾功能与脾脏外科学组.脾损伤脾保留手术操作建议指南.中国实用外科学杂志，2007，27(6)：421-423.

［8］赖湘群，丘清宁.腹部创伤126例诊治分析.局部手术学杂志，2005，14(4)：233-234.