阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征误诊分析

周宝东

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)据国外报道发病率为2% ～4%［1］，我国尚无准确地流行病学统计资料。由于长期低氧血症，严重危害患者的身体健康及生活质量。OSAHS可诱发多种疾病，其常见并发症有高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、心律失常［2］等。由于伴有并发症的OSAHS患者的症状和体征常以并发症为主要表现形式，另外，医务人员对OSAHS尚未得到充分认识，所以发生漏诊.误诊及误治。为此，回顾我科近三年来住院患者中有36例，并经多导睡眠监测(PSG)测试的OSAHS发生误诊患者的临床资料进行分析总结，以引起对OSAHS的重视。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组36例，男29例，女7例。年龄3～65岁，平均年龄47岁，其中3～12岁8例，22～35岁4例，40岁以上的24例。误诊时间：2～5年3例;5～10年13例;10～15年14例;15年以上6例。误诊原因：高血压6例;头痛4例;冠心病4例;眩晕2例;慢性咽炎3例;心肌梗死2例;脑出血2例;脑梗死2例;阳痿早泄2例;心律失常1例;弱智1例;缺钙1例;哮喘1例;神经性耳聋1例;神经官能症1例;糖尿病1例。

1.2 症状和体征 睡眠时打鼾36例;打鼾同时存在憋气36例;有时或经常憋醒21例;晨起头昏17例;白天嗜睡、乏力23例;晨起头胀、头痛18例;张口呼吸35例;咽干不适28例;记忆力减退8例;夜间多梦7例;心前区疼痛9例;尿频5例;晨起眩晕3例;听力下降2例。

1.3 辅助检查 36例患者均采用冰岛Flaga公司生产的Embla OR多导睡眠仪及澳大利亚Sullilan公司生产的自动连续气道正压呼吸机分析确诊为OSAHS。检查：鼻中隔偏曲5例，鼻息肉1例，下鼻甲肥大2例，舌扁桃体肥大3例，腭扁桃体Ⅰ度7例，Ⅱ度16例，Ⅲ度13例(扁桃体超出腭舌弓，但不超出腭咽弓为Ⅰ度，扁桃体已超出腭咽弓为Ⅱ度，扁桃体超出腭咽弓，且接近中线为Ⅲ度)，腺样肥大8例，伴有悬雍垂、软腭、咽侧肥厚松弛27例，舌体肥大者11例，舌根后坠7例。根据体重超重比，即(体重/标准体重-1)×100%，±10%为正常，＞10%为超重，＞20%为肥胖的公式评价患者体重，本组体重正常者5例，超重者12例，肥胖者19例。

根据2002年全国睡眠呼吸暂停低通气综合征专题研讨会(杭州会议)制定的诊断和病情程度分级标准［3］，依据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)和血氧饱和度(SaO2)指标，轻度：AHI 5-20 次/h，SaO2≥85%; 中度：AHI 21～40次/h，最低SaO2≥65% ～84%;重度 ＞40次/h，最低 ＜SaO265%。36例患者轻度7例，中度20例，重度9例。依据阻塞部位，36例患者分为Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型度4例，Ⅵ型5例。

1.4 治疗方法 对鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、舌扁桃体肥大患者，在表面加局部麻醉下分别行鼻中隔矫正术，鼻息肉摘除术，下鼻甲部分切除术及利用圈套器舌扁桃体摘除术，术后7～10 d，再行保留悬雍垂成形术。对扁桃体及腺样体肥大儿童均经气管插管全身麻醉双侧扁桃体摘除术和腺样体刮除术;28例成人中13例在全麻插管下行保留悬雍垂腭咽成形术加舌根梭形或菱形切除术;15例在表面加局部麻醉下行保留悬雍垂腭咽成形术。对重度OSAHS患者术前性持续正压通气(CPAP)治疗。

1.5 疗效评定标准 按照杭州标准［2］进行疗效评定。

2 结果

全部病例术后随访6个月，27例主观症状消失，6例明显改善，3例轻度改善。多导睡眠监测：术后评价治愈9例(25%)，显效21例(58.33%)，有效6例(16.67%)，总有效率100%。咽腔检查：悬雍垂全部正常大小，咽腔形态结构与正常一致。误诊疾病治愈或明显好转。

3 讨论

3.1 OSAHS易误诊疾病分析

3.1.1 高血压 大部分患者发现自己血压增高后一般到心血管内科就诊，医生仅对症治疗高血压，效果不佳，而忽视了OSAHS的诊断，延误了正确的治疗。通过动态血压测定，OSAHS患者晨间血压比晚上高，这种特殊类型的高血压，单纯药物降压效果不理想，而有效治疗OSAHS可使血压降至正常，本文6例经手术治疗解除阻塞后均恢复了正常血压。

3.1.2 不明显的头痛 OSAHS患者可出现头痛，以晨起明显，往往就诊于神经内科，查不出阳性体征，仅对症治疗。

3.1.3 冠心病及心肌梗死和心律失常 OSAHS患者因夜间反复呼吸暂停和低血氧饱和度下降，缺氧使冠状动脉内皮受损，脂质易于沉积在内膜下，缺氧刺激红细胞生成增多，红细胞增加，血液粘度也增加。血流缓慢，血小板易在受损内膜表面聚集产生血栓而引起冠状动脉狭窄和闭塞，OSAHS患者多伴有肥胖、脂质代谢紊乱、血压升高等，冠心病易患因素增多。可导致夜间心绞痛、心肌梗死，各种心律失常和猝死等事件发生，由于心血管内科医师检查(如24 h心电图描记)，不能将夜间呼吸暂停及血氧变化与心脏事件结合起来观察，所以无法解释夜间发生心脏事件的原因。

3.1.4 眩晕 OSAHS患者由于缺氧可引起晨起眩晕，本文2例临床症状主要是晨起眩晕，逐渐好转，药物治疗无效，检查无其他阳性体征，已被诊断为眩晕而忽视OSAHS的早诊断，延误治疗。

3.1.5 脑栓塞与脑出血 OSAHS因脑动脉硬化，血液粘度增高，低氧时血小板聚集性增强，加之脑血流缓慢，易发生夜间脑梗死。但也可因夜间血压升高，颅内压增高而出现脑出血。

3.2 误诊原因

3.2.1 对源头疾病认识不足 近几年来国外研究调查显示：20%心肌梗死及15%的心源性猝死发生于睡眠状态。OSAHS患者50%死于睡眠状态，心血管系统疾病占死亡原因的71%，呼吸暂停本身能对心电及冠状动脉供血产生影响，诱发心脏病患者出现致死性的心律失常及心肌梗死［4］。OSAHS导致各系统损害的机制虽然正在逐步得到揭示，但是源头疾病的认识并未得到足够的重视，各科医师对OSAHS缺乏系统地了解，对其基本概念临床表现和检查手段不清楚，不了解其常见的并发症，是目前临床工作中存在较严重的误诊、误治问题的主要原因之一。

3.2.2 OSAHS患者的诊断缺乏多科协作，与各科疾病关系缺乏了解。OSAHS的发病原因复杂，与临床各科关系密切，OSAHS作为源头疾病了引起多系统、多器官的渐进性损害，客观准确的评估局部和全身的伴发疾病需要多学科密切合作;在其诊断阻塞部位在咽部和治疗过程中也需要多科室密切配合。因为缺乏对多学科协作，不能系统的了解OSAHS患者，缺乏对OSAHS的认识，容易导致在病史采集过程中只注意本科的疾病的相关内容。另外几乎来检查均在白天进行，所以难以把患者的临床症状与其夜间打鼾、呼吸暂停、缺氧联系起来而漏诊，需各科广大医务工作者提高对OSAHS的认识和警惕性，应详细采集病史，才能防止误诊和漏诊。

3.2.3 OSAHS患者症状表现不一致，并发症转化为主要症状，易忽视其原发症状。OSAHS患者临床症状有间歇性打鼾、白天嗜睡、头昏、头胀头痛、口干、乏力、夜间憋气、性功能下降、性格急躁、夜间张口呼吸、记忆力减退、夜尿次数增加等。OSAHS的并发症有高血压、冠心病、脑血管病等。患者可能有其中任何一种症状为主诉，从而容易导致误诊。

3.2.4 部分患者对OSAHS不了解，就诊时只注意并发症。OSAHS患者常伴有并发症，就诊时只注意并发症，不知道并发症发生的源头疾病是OSAHS，所以易误诊。通过对本组误诊疾病的系统分析，可进一步增强对OSAHS的认识，提高警惕性。尤其是基层医院医师在诊断时，如出现有关症状时，应考虑到OSAHS，详询病史，认真检查，确保无误诊及漏诊。

［1］Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The Occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged.N Engl Jmde，1993，328：1230-1235.

［2］张立强.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现.中华全科医师杂志，2005，4(4)：202-203.

［3］中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403-404.

［4］陈锦华.慢性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病情严重程度与心肌损伤及肾功能不全的关系.中国临床新医学，2009，2(4)：387-389.