应用显微外科技术治疗手部皮肤逆行撕脱伤的临床研究

郑彦江 王毅 赵学姝 李传文

手部皮肤逆行撕脱伤是手部较为严重的软组织创伤，在日常工作中时有发生，迄今为止是手外科修复的一大难题。由于手部皮肤的特殊性，无法被其他部位的皮肤所替代。2002年3月至2009年12月我们应用显微外科技术吻合血管重建撕脱皮肤的血液循环，取得了较满意的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组29例，男20例，女9例，年龄19～55岁，平均37岁。和面机碾伤12例，滚轴搅伤9例，压塑机挤伤8例，手背15例，手掌8例，全手撕脱伤6例。撕脱平面：撕脱皮肤在掌侧指蹼以近者均位于掌腱膜的浅面，背侧在指蹼以近者，部分位于浅静脉的表面，部分位于深面，而在指蹼以远，脱套皮肤均含有浅静脉和指动脉，皮肤均有不同程度的挫伤。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下，上肢上止血带，常规进行清创，由近及远逐步探查掌浅弓及掌深弓、指掌侧总动脉及神经，如有断裂的逐一进行修复，很多情况下血管都是伴有不同程度的缺损，应进行血管移植，以重建血液循环，无论是掌侧还是背侧皮肤的静脉，应在显微镜下用11-0线给予吻合，并在皮肤上作数个引流口。全手的皮肤脱套伤在指蹼以近皮下静脉的近端仍保留在原来的浅筋膜中，撕脱皮肤中没有浅静脉。而在指蹼以远，指背静脉常包含在撕脱皮肤中，指动脉则在指蹼处撕脱，血管都有不同程度的缺损，需要血管移植，原则上每个手指撕脱的皮肤上动静脉修复至少要各保留一根，静脉越多越好。术后常规进行“三抗”治疗，局部保温，并给予石膏固定。

2 结果

本组29例，皮肤全部成活23例，部分成活4例，大部分坏死2例。大部分坏死的病例为全手皮肤脱套伤，手指部分坏死，行腹部皮瓣修复以保留手功能。部分成活的坏死区经换药并植皮后痊愈。术后随访9个月，保肢成功者皮肤外观及色泽正常，皮肤轻度萎缩，手掌及虎口区瘢痕形成，轻度挛缩，掌心可出汗，且手指运动良好。

3 讨论

3.1 手部皮肤逆行撕脱伤的特点 手部脱套伤常系机械挤压后患者强力拉出患手所致，撕脱皮肤超过掌指关节多伴有指动脉和神经的损伤，需要修复血管。损伤后的皮肤形成类似皮瓣，而皮瓣的静脉及交通已被破坏，静脉回流几乎完全丧失。

3.2 吻合静脉修复皮肤撕脱伤的机制 赵书强［1］等研究表明，皮肤是一个低氧耗器官，单纯静脉血足够维持皮肤成活，血管吻合后皮肤内瘀积的静脉血得以回流，当流经皮下静脉时，因动脉供血不足，组织间隙的负压维持了毛细血管的开放，静脉血通过动静脉短路进入开放的毛细血管网进行灌注，维持了皮肤的早期成活。

3.3 预防感染防止局部皮肤坏死的措施 术中应彻底清创，只要按清创的原则认真做好，即把好预防感染的第一关［2］。其次是及时排除创口内的瘀血［3］。手掌的浅静脉由掌心向近心端周围呈放射状回流，深静脉的交通支多位于手掌中间的部位，加上皮肤回植后掌心部有潜在的空腔，极易滞留渗液和瘀血，我院通过给掌心轻度加压及充分引流这两项措施，会明显减少皮肤坏死。皮肤边缘的坏死，我们体会通过多吻合静脉的方法，促进静脉回流，加速局部皮肤的血液循环，以便能携带营养，使皮肤成活。

［1］赵书强，程绪西.静脉营养血管游离皮瓣的实验研究.中华显微外科杂志，1986，9：72-73.

［2］潘风雨，田万成.重建回流通路治疗手掌皮肤逆行撕脱伤的临床应用.中华手外科杂志，2008，24(1)：63.

［3］康庆林，陈宇杰，韩培.吻合血管原位修复手部皮肤撕脱伤.中华显微外科杂志，2009，32(3)：199-201.