髌骨骨折术后膝关节功能障碍原因探讨

田野 田天

髌骨骨折系骨科常见多发骨折，大多需要手术治疗。而术后部分患者会发生程度不等的膝关节功能障碍，影响生活质量。现将我院1999～2009年162例经手术治疗的髌骨骨折病例进行分析，探讨发生膝关节功能障碍的原因，并提出预防措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组162例，男97例，女65例;年龄22～87岁，平均49.1岁;骨折类型：横断型81例，下极骨折35例，粉碎型46例，全部均由闭合性骨折，伤后至手术时间3 h～16 d，平均 6.5 d。

1.2 治疗方法 改良AO张力带固定79例，钢丝环扎及粗丝固定55例，髌骨部分切除加髌腱吻吻合27例，全髌骨切除1例。

1.3 疗效评定及结果 随访时间：5～53个月，平均13.4月。其中髌股关节面台阶＞1.5 mm，膝关节活动时中度疼痛以上，主动屈膝＞90°，股四头肌明显萎缩，平地行走可见跛行，上下阶梯不便及难以下蹲者视为膝关节功能障碍，共17例，其中改良AO张力带固定者3例，钢丝环扎及粗丝线固定者8例，髌骨部分切除者5例，全髌骨切除者1例。

2 髌骨骨折对人体的最大影响是膝关节伸直装置失去连续性和髌股关节的动作不协调，髌骨全切除后，其生物力学功能丧失，股四头股力臂缩短，需要较大的股四头股收缩力来完成同样程度的膝关节伸直。部分切除后，髌股关节的相对关系发生变化，造成两者的接触区发生错格现象，髌股关系紊乱，日久导致关节软骨的退变，导致产生创伤性关节炎引起膝关节功能恢复具有重要意义，我院主张应尽可能利用内固定方法保留髌骨，髌骨部分切除术有限地用于部分下肢骨折的老年患者。

3 外固定时间过长，髌上囊粘连和支持呈挛缩造成锻炼困难，不能尽快发挥髌骨关节的生物力学功能是膝关节功能障碍的重要原因，而且反复骨端压应力刺激可促进骨质愈合，为早期关节功能恢复创造条件，维持固定与关节要求尽早活动形成矛盾。因而选择一种固定强度高，不需外固定，能早其行膝关节功能锻炼的内固定方法可有效预防膝关节功能障碍。改良AO张力带是以髌骨关节的运动特点为依据而设计的，由于股骨髁构成髌骨运动的支点，屈膝时产生的髌骨纵向张应力经过张力带的作用转化为压应力，克服了骨折端的分离移位并且伸屈膝活动时具有动态加压作用，因而术后早期可主动伸屈锻炼。另外两根克氏针分别钢丝缠绕，避免了活动时由于穿针不完全平行而产生的冠状面分力作用，这就是改良AO张力带既适合横断骨折，又适合粉碎骨折的优越所在。而钢丝环扎及丝线缝合内固定，可使骨折块赂髌骨中心聚集，对抗髌骨周围的张力，达到复位固定的目的，但其将髌骨周围软组织包括在内，内固定材料的不坚硬，不易抽紧，术后需辅以6～8周以上外固定。而且其本身仍无法限制骨折块间在膝关节伸屈时的分离移位，术后早期不可能进行伸屈膝的功能练习，因而改良AO张力带法当为首选。

4 手术操作欠妥，尤其是一些不符合生理力学原理的操作命名髌骨骨折术后髌骨正常的解剖生理未能完全恢复，或不能早期活动，是造成膝关节功能障碍的又一原因。髌骨关节面台阶超过1.5 mm，日后机械性磨损直接损伤关节软骨面，造成髌骨关节创伤性关节炎。故术中应以关节面是否平整作为复位的标准。切忌敷衍马虎，草草了事，髌骨是皮包骨，在膝屈曲时髌骨两端更是紧贴皮下。改良AO张力带法因克氏针尾刺激皮肤，形成滑襄炎，疼痛甚至穿破皮肤形成感染有较高发生率，其结果直接影响功能锻练。因此术中对针尾的处理须加以重视。钢丝太细和使用不当引起术后钢丝断裂使张力带失去原有作用是另一常见问题。手术中可使用18号钢丝，两侧同时结扎，同时利用针头引导钢丝的横形成部分腱组织下紧贴骨表面，保证钢丝环的扎紧并避免钢丝与克氏针锐角切割，以防止钢丝断裂。

遵循保留髌骨并尽可能恢复其正常的争剖生理，早期活动，尽快发挥髌骨关节的生力学功能这一治疗基本原则，掌握正确的手术操作方法，可有效地降低术后膝关节功能障碍的发生率。