锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效

李庆煌 李孝生 陈鹏

肱骨近端骨折是一种常见骨折，占全身骨折的4%～5%［1］，多见于青壮年高能量创伤及老年人骨质疏松性骨折。治疗的目的是最大限度地恢复肩关节功能。对移位不明显的骨折，保守方法可以取得较好疗效，对于严重移位、复杂的骨折，普通的内固定技术难以达到稳定的效果，影响到早期的功能锻炼。而用锁定钢板(1ocking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端骨折是近年来国内开展的新技术。自2001年以来，我科采用切开复位锁定钢板治疗肱骨近端骨折38例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

本组38例，其中男21例，女17例，年龄23～67岁，平均年龄50.2岁。损伤原因：车祸21例，高处跌落8例，滑倒跌倒13例;按Neer分法，二部分骨折15例，三部分骨折10例，四部分骨折7例;合并肩关节脱位2例。受伤至手术时间3～8 d，平均 4 d。

2 手术方法

手术时间31例伤后1周内，6例因合并其他脏器组织损伤2周后手术。手术采用颈部肌间沟麻醉12例，全麻26例。患者仰卧位，患肩垫高，采用经三角肌、胸大肌间入路，保护头静脉，钝性分开三角肌间隙，显露骨折端，操作中尽量保持各骨块附着的软组织，最大限度保护肱骨头骨折块的血运，牵引撬拔复位各骨折块。注意不要过分剥离骨膜及关节囊［2］。直视下牵引复位后，C型臂X线机透视下确认骨折复位良好，用数枚克氏针临时固定。将LPHP置于肱骨近端外侧，钢板的上缘略低于大结节顶点，首先置入锁定钢板中间部位螺钉，使钢板与骨皮质紧贴，再次透视了解钢板位置及骨折端复位情况，如均满意，则在钢板近端置入锁定螺钉，在远端置人锁定螺钉或普通螺钉，最后拔除克氏针。检查是否有肩袖破裂或撕脱，如有用可吸收线将其固定在锁定钢板的缝合孔上，活动关节以检查固定是否可靠。放置负压引流，逐层关闭切口，术后屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周，术后术后3 d开始进行腕、肘关节功能锻炼，术后2周肩关节摆动锻炼，术后3周肩关节上举锻炼。

3 结果

38例均得到随访，时间6个月～4年。无切121感染、骨折移位、内固定断裂、骨不愈合、骨延迟愈合以及肱骨头坏死等并发症。关节功能采用Constant评分，满分i00分，其中主观指标中疼痛15分，日常活动能力20分，客观指标中肩关节活动度40分，肌力25分［3］。本组38例肩关节功能标准判定，优19例，良14例，满意5例，优良率为86.8%。未发现感染、肱骨头坏死、内固定松动断裂、骨折移位等，均I期愈合。

4 讨论

肱骨近端骨折的手术治疗方法很多［4］，常规手术有克氏针、螺钉、张力带钢丝固定、T型钢板固定、三叶钢板固定等，均不同程度存在退钉、断钉感染、肩峰撞击、疼痛、肌萎缩、肱骨头坏死、肩关节活动受限等缺点，这主要与内固定强度差、手术损伤大、复位欠佳、内固定位置不当、术后制动时间过长等有关。

4.1 锁定钢板的优点 IPHP是根据肱骨近端的解剖结构遵从AO内固定原则所设计的，与其他内固定相比在设计、生物力学性能和可操作性上具有以下明显的优势：①解剖形设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位，体积小，操作简单，手术创伤小，减少了对肱二头肌长头的干扰，降低了肩峰撞击的危险，适合肱骨近端解剖;②改变了接骨板的生物力学特征，通过钢板与螺钉的锁定使钢板螺钉一体化，实际上可理解成是一个内固定支架。锁定螺钉具有较好的锚合或较高的抗拉力，避免螺丝钉松动。肱骨头固定螺钉方向呈放射状设计，提高了内固定物抗拔出力，对骨折端产生了良好的稳定作用，特别适合于肱骨近端粉碎严重的和骨质疏松的患者;③作为一种内固定支架，接骨板可最大程度保留肱骨头的血液循环，减少了创伤性关节炎的发生;④锁定钢板的近端螺钉成角固定，具有较好的锚合和较高的抗拨出力，能有效防止骨折复位的再丢失，允许早期的功能恢复性锻炼;⑤缝合孔设计，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔，有利于肩关节的稳定及功能的恢复。

4.2 注意事项 ①术中正确使用导向器，确保螺钉锁定准确无误，才能充分发挥接骨板与螺钉锁定结构的优势，否则锁定结构作用失效，可能出现螺钉松动;②接骨板放置于肱骨大结节顶点下0.5 cm、结节间沟后1 cm处，以防止肩峰下撞击的发生;③解剖钢板近端用松质骨螺钉固定时，骨钻仅需钻破一侧骨皮质，然后利用松质骨螺钉自攻进入，这样可保持松质骨螺钉固定牢固。术中应用C臂X线机透视观察，避免螺钉突出肱骨头关节面;④大、小结节骨折者，术中一定要将其复位固定，修复肩袖及关节囊，维持肩关节的稳定性，有利于早期功能锻炼;⑤术后2 d疼痛缓解后，便开始肩关节的功能锻炼，2周后进行加强锻炼，持续至术后3个月，开始进行力量锻炼［5］。

总之，锁定钢板治疗肱骨近端骨折，操作简单，并发症少，疗效满意，值得临床推广。

［1］陈云苏，杨铁，蒋淳.肱骨近端锁定钢板与传统AO钢板治疗老年肱骨近端骨折的比较.中华创伤骨科杂志，2006，8(11)：1010-1012.

［2］周欣，朱若夫.锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折.实用骨科杂志，2008，14(7)：414-415.

［3］YianEH，RamappaAJ，AmebeIgO，et al.The Constant score in normal shoulders.J Shoulder ELbow Surg，2005，14(2)：128-133.

［4］Lunger-shausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus.Zentralbl Chir，2003，128(1)：28-33.

［5］张磊，杨海涛，曹前来，等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较.中国矫形外科杂志，2004，12(10)：728-731.