腹腔镜下胆总管切开取石术67例临床分析

刘威

近二十年来，微创外科技术飞速发展，腹腔镜胆囊切除术(LC)已取代进过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术，成为胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”。但是约有10% ～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石［1］。在未有腹腔镜和腹腔镜发展早期，这类患者常需传统开腹手术。而目前该类患者绝大多数可以通过腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开探查取石术(Laparoscopic cholocysteotomy+Laparoscopic common bile duct exploration，LC+LCBDE)来解决。本院2007年6月至2009年8月共行LC+LCBDE术67例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组67例，男31例，女36例，年龄20～85岁，平均52.7岁。病程2月～28年;均有剑突下或右上腹疼痛史，有黄疸史35例，有胰腺炎史5例;其中55例为胆囊结石合伴肝外胆管结石，6例为继发性肝外胆管结石，6例原发性肝外胆管结石;伴胆源性胰腺炎5例，伴重症胆管炎2例。术前主要诊断依据为B超、CT，检查提示为急性或慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石合并胆总管中下段、肝总管、左右肝管等部位结石，胆总管直径9～24 mm，结石数量1～多枚，直径2～20 mm。有上腹部手术史7例。4例为胆囊切除术后再发胆总管结石。3例为胃穿孔修补术。

1.2 治疗方法 术前置胃管，尿管并清洁肠道，均为气管内插管全麻，气腹的建立、体位等基本同腹腔镜胆囊切除术。47例采用三孔法，20例采用四孔法。先于脐上缘切开皮肤、皮下组织，穿刺造CO2气腹，气腹压力维持在14～15 mm Hg，置入10 mm Trocar及300腹腔镜。剑突下放置10 mm Trocar，右锁骨中线肋缘下2 cm放置5 mm Trocar，四孔法则再于右腋前线肋缘下放置5 mm Trocar。首先解剖胆囊三角，钛夹结扎胆囊动脉，胆囊管上钛夹后，先将胆囊常规切除，如遇炎症、粘连严重或脂肪堆积导致解剖结构不清者可先行胆总管切开探查，待辨清胆囊三角关系后再行胆囊切除。暴露胆总管，分离粘连及肝十二指肠韧带，显露胆总管前壁1～2 cm，经剑突下套管置入长穿刺针或持针夹持7号针头穿刺胆总管，抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出证实为胆总管后，在十二指肠上缘1 cm处，在预切开处先用电凝钩轻凝胆总管前壁以减少切开处胆管壁的出血，对于直径≥1.2 cm的胆总管可直接以电凝钩切开，而对于较细的胆总管则应以胆总管剪剪开。胆总管切开长度不宜过长，视结石大小而定，一般1～1.5 cm即可，以减少胆管损伤和缝合时间。切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出放入自制标本袋，拔除剑突下套管，将外径为5 mm纤维胆道镜(OlympusCHFQ20)经剑突下穿刺孔插入切开的胆总管，按先上后下的顺序，探查胆总管直至左右肝管，再探查胆总管直至下端开口处。

遇到结石则以取石篮取出，如结石嵌顿较紧，取石篮无法通过，可用高压水冲、调整取石篮方向、活检钳钳咬等方法结合应用，一般多能成功取净;小的结石可加压注水后冲出，稍大的结石可用网蓝套石。反复用胆道镜探查确认有无胆道结石残留及胆道狭窄，术中必须可靠检查胆总管下端开口，特别检查乳头开闭蠕动情况及有无狭窄。根据胆总管直径决定选用T管型号，将T管短臂纵行剖开，修剪成约3 cm长的袖片状，置入胆总管内。胆总管用3-0可吸收缝线间断缝合切口，T管经剑突下孔中引出，经T管注入生理盐水，观察缝合处有无渗漏。吸尽腹腔及盆腔内残留的冲洗液及漏出的胆汁，从腋前线穿刺孔导入一硅胶引流管置于温氏孔处行腹腔引流。温氏孔常规留置腹腔引流，于锁骨中线或腋前线穿刺孔引出。排出CO2气体，妥善固定各引流管，缝合切口，结束手术。

2 结果

本组67例病例，65例成功采用LC+LCBDE术。1例因胆囊三角炎症粘连严重，解剖分离困难，且不能辨认出胆总管走行，为避免误伤而中转开腹;另1例因结石无法取出中转开腹。手术时间69～245 min，平均148 min。胆道镜检查取石时间18～80 min，平均38 min。所有患者术后第2天即下床活动并流质饮食逐步过渡至普食，术后住院时间5～18 d，平均7.5 d。6～8 d开始夹闭T管，术后自限性胆漏4例;残余结石胆总管结石2例，术后5周经T管窦道胆道镜取出;1例嵌于胆总管下端近乳头部结石行内镜下十二指肠乳头切开取石术(EST)取石。余64例T管造影未见异常，复查时顺利拔除T管。63例患者随访3～36个月，平均24.7月，无胆道残余结石、胆道狭窄等并发症发生。

3 讨论

在临床上，有15%～18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石［2］。目前对其治疗方法有几种选择：LC术前或术后行ERCP、EST、开腹或腹腔镜对胆总管结石进行处理。传统开腹手术创伤大，患者痛苦大且恢复慢。腹腔镜胆总管探查有两条途径：经胆囊管和胆总管切开。腹腔镜胆总管切开探查术是目前常用的方法。其优点是：①可以处理各种胆总管结石;②易于联合使用术中胆道镜;③便于胆总管下端和肝总管结石的取出。我们是通过胆总管切开取石的，即LCBDE，它是随着LC成熟后，逐步发展起来的一种新术式。国外Philip在1991年首先报告［3］，国内张诗诚等也于1993年进行了43例临床报告［4］。现在腹腔镜技术已成为外科微创化最活跃的主体部分，LCBDE术作为腹腔镜技术的一部分，目前其手术方式逐渐普及。LCBDE术对胆道损伤小，胆总管切口小，可避免剖腹手术时取石钳、刮勺对胆道的机械性损伤，而且结合胆道镜探查取石，结石取净率较高，并发症少，对机体干扰小，手术效果与开腹手术相同。国外有学者报告，腹腔镜下胆总管切开联合联合胆道镜取石术结石的清除率为85%-98%［5］。Will等研究显示，胆总管探查T管引流术后，与T管相关的并发症发生率(如 T管脱落、胆漏、感染、胆管狭窄等)，在腹腔镜组为13.8%，而开腹手术组为15.5%［6］。目前大量的临床实践证明该术式安全可行的［7，8］。进行本术式需注意，与常规开腹手术相比，由于腹腔镜手术对腹腔干扰较小，腹腔粘连较轻，因此，T管拔出时间交常规手术术后2周要延长，至少4周以上，且部分胃肠道功能恢复慢、有基础性疾病(如糖尿病、慢性肾病、肝病及心脑血管疾病)的患者，要5周以上经过B超和/或T管造影检查，确定无局部积液及胆漏等情况发生后再拔出T管。本组成功行65例LCBDE术后发生与T并发症主要为胆漏(4例)，发生率为6.2%，且均为自限性，仅有局部疼痛症状，通过通常引流自愈，未引起弥漫性腹膜炎及严重感染等。

本组67例有65例手术成功，我们认为与病例选择合适有关。随着经验的积累和技术的成熟，LCBDE的适应证范围在不断扩大，目前基本与开腹手术相同。有多次上腹部手术或胆道手术史的患者已不再是LCBDE的禁忌证［9］。但是手术风险高、难度大，中转开腹率及并发症会相对增高，还是应慎重选择。本组就有2例中转开腹。对有上腹部手术史者，第1个戳孔位置应尽量避开原手术切口，置入腹腔镜后依据粘连位置决定第2个套管针的放置，用剪刀仔细解剖，游离手术野粘连，直视下安全放置各套管，放置顺序可依粘连的位置而定。

肝外胆道结石来源、大小及存在时间和位置等原因，常常造成取石困难。术前详细检查非常重要，通过B超和CT或ERCP检查，预先了解胆管结石的位置、大小和数量，是否存在胆管狭窄、肝内胆管结石。本组为方便复杂结石的取出我们对戳孔位置稍做改动，剑突下戳孔稍向上移，右肋缘下锁中线戳孔向下移至肋缘下3指。术中根据情况不强求一次彻底取尽，如合并肝内胆管多发结石患者，可留置T管，待待T管瘘道形成后再通过纤维胆道镜碎石、套石等方法进行二次、甚至多次取石;如结石在胆总管下端嵌顿取石困难，则采用EST取石。本组就残余结石胆总管结石2例，术后5周经T管窦道胆道镜取出;嵌于胆总管下端近乳头部结石1例，后行EST取石。避免了为求一次彻底取尽中转开腹，减少了患者的痛苦。

该手术对腹腔镜技术要求高，必须具备熟练的腔镜手术技术和熟练的腔内缝合打结技术，以及纤维胆道镜的操作和术中套石网取石技术。进过多年的临床实践，LCBDE术已形成一整套的取石方法。盐水冲洗、器械取石、胆道镜下网篮取石相结合，节省了手术时间，并提高了结石的清除率。因此作者认为该术式是目前利用微创技术治疗胆囊结石并发肝内外胆管结石的首选治疗方法。本手术安全可行，患者恢复快，效果好，疗效令人满意，有望成为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法，值得临床推广应用。

［1］Martin DJ，Vernon DR，Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of dile duct stones.Cochrane Database Syst Rev，2006，19(2)：CD003327.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学(第七版).人民卫生出版社，2008：1797-1802.

［3］Philip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparcscopic cholecystectomy.Problems in General Surg，1991，118(1)：38-40.

［4］张诗诚，桂渊，唐志，等.腹腔镜胆总管探查术43例报告.中华外科杂志，1993，31(7)：404-406.

［5］Keeling NJ，Menzis D，Motson RW.Laparoscopic exploration of the common bile duct：beyond the learing curve.Surg Endose，1999，13(2)：109-112.

［6］Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002，72(3)：177-180.

［7］吴江，秦春宏，杨文军，等.腹腔镜胆总管切开取石“T”管引流术78 例.南华大学学报(医学版)，2008，36(6)：776-778.

［8］钟立明，冷希圣，王秋生，等.纤维胆道镜在腹腔镜胆总管切开取石术中的应用.中国微创外科杂志，2006，6(6)：433-435.

［9］刁守志，付强.腹腔镜下再次胆总管切开取石的临床应用.中国微创外科杂志，2008，8(11)：987-988.