胆源性胰腺炎胆道结石处理时机及方式的分析

唐俊 马伟达 姚鑫

急性胆源性胰腺炎是外科常见急腹症，其发病为胆道疾病诱发的共同通道梗阻所致，最终解决方法是手术去除胆道疾病，但目前对胆源性胰腺炎手术时机及方式尚无统一意见。本文通过回顾2005～2009收治的79例轻型胆源性胰腺炎的处理方式和结果，对胆源性胰腺炎手术时机及方式加以分析探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 79例均为轻型胆源性胰腺炎，男36例，女43例，年龄35～83岁，平均57.2岁。单纯胆囊结石29例，胆囊结石合并胆总管结石43例，胆总管结石7例，入院时临床特点及病因诊断标准按全国统一的临床诊断标准［1］。本组病例病初有胆石症发作症状，疼痛多始于右上腹，随后出现上腹和左上腹痛，可伴有发热、腹胀、恶心、呕吐、巩膜黄染，大多均有不同程度的肝功能损害、黄疸指数增高、血尿淀粉酶增高，B超和CT提示有胆道结石、炎症和(或)胆管扩张并有胰腺肿大和胰周渗液。

1.2 治疗方法 患者入院后均先采用禁食、胃肠减压、抗感染、抑酶、抑炎、抑酸、解痉、中药等非手术治疗，对于在严密观察下治疗8～24 h腹痛仍持续、高热、血象高、黄疸、有明确胆道梗阻依据病情无好转者予急诊手术治疗，本组因胆囊结石嵌顿和胆总管结石并发重症胆管炎共7例在短期非手术治疗无好转后行急诊开腹手术，术中据病情选择性予以胆囊切除、胆道造影、胆总管切开结石T管引流术。对非手术治疗后病情进行性好转者，可维持治疗至病情稳定，综合血尿淀粉酶、B超或CT评估病情，待进清淡流食或半流食，短期内症状无复发后再行延期手术治疗。本组非急诊手术病例保守治疗3～7 d后均趋于稳定，于10～14 d行手术解除胆道疾病61例，多采用LC和(或)EST处理胆囊结石和胆总管结石，其中对3例胆总管结石较大、较多、胆总管扩张明显的病例行开腹。

2 结果

经急诊和延期手术治疗的68例患者，2例术后出现切口感染，1例并发肺部感染，经积极处理后均痊愈出院。11例在保守治疗病情稳定后未接受手术治疗，出院后3个月内有4例复发。

3 讨论

在国内，胆源性胰腺炎居急性胰腺炎发病的首位，胆道活动性病变导致共同通道梗阻、胆胰反流是其发病的共同诱因，据腹部体征、血淀粉酶升高、B超检查、尤其是CT影像学检查对胆道疾病和胰腺炎的诊断有重要价值。到目前，对于急性胆源性胰腺炎在手术时机及方式上的选择，尚存在争论［2，3］。多数学者认为，急性梗阻性GP在短期内积极非手术治疗无效时，应急诊手术解除胆道梗阻。对于非手术治疗有效的患者，既往认为在病情缓解3周～3个月后手术解决胆道问题比较安全，但此期间胆道疾病及胰腺炎的复发几率较高，如能在更早期去除病灶，可去除病情的反复，减少患者的痛苦、经济负担及并发症的发生。当前多数学者认为对早期治疗有效的胆源性胰腺炎应在病情得到有效控制和患者一般情况明显改善后，于第一次住院期间手术处理胆道疾病，但对具体手术时机仍无统一意见［4，5］。本组病例均在严密观察下进行8～24 h的非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、抗感染、抑酶、抑炎、解痉等治疗，对病情无好转，胆囊明显肿大且颈部结石嵌顿、伴有明显发热、血象高、黄疸、有局限性腹膜炎体征、考虑胆囊坏死甚至穿孔或并发化脓性胆管炎致中毒性休克者，予急诊手术治疗，术中胆囊切除、胆道造影、胆总管切开结石T管引流术。对非手术治疗症状体征缓解，复查血尿淀粉酶恢复正常B超或CT胰腺周围无渗液，进食清淡半流食后病情无反复者，病情稳定后再行胆道手术。本组早期非手术治疗病例，均于3～7 d病情缓解，于10～14 d行手术解除胆道疾病，手术方式多采用LC和(或)EST处理胆囊结石和胆总管结石。对于有黄疸病史但B超又不能确定胆总管是否有结石的患者，我们主张首先行MRCP检查，明确胆总管情况后再行手术。如无条件，尤其是胆囊多发小结石的病例，因滑落到胆总管的小结石有自行排出的可能，亦可先行胆囊切除，后期随访，必要时再行EST。对于胆总管结石较大、较多、胆总管扩张明显的病例，考虑EST操作较复杂，对术者技术要求比较高，诱发胰腺炎的机率增大，可能需多次手术，故在基层医院主张直接行开腹手术。总之轻型胆源性胰腺炎(AGP)胆道结石处理时机及方式应据患者的病情特点及术者手术水平，遵循个体化原则来具体决定。从本组病例来看，对非手术治疗后病情稳定者于10～14 d行手术解除胆道疾病是安全有效的。

［1］中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中国实用外科杂志，2001，21(9)：513-515.

［2］吴会军.胆道结石在胆源性胰腺炎中的处理方式探讨.中国医药导报，2008，5(6)：121.

［3］江涌，张跃，马祖泰，等.腹腔镜在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用.中国实用外科杂志，2003，23(6)：344-345.

［4］龙锦，何忠野，葛春林，等.胆囊结石并发急性胆源性胰腺炎早期手术治疗的体会.中国普通外科杂志，2006，15(11)：873-874.

［5］孙勇伟，吴志勇，王坚.轻型急性胆源性胰腺炎的手术时机和方法.外科理论和实践，2001，6：94-95.