胶原酶溶解联合硬膜外侧间隙注射治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

韩俊松 余生源 赵 晓 吴 梅 中国十九冶集团职工医院康复医学科（617000）

胶原酶溶解联合硬膜外侧间隙注射治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

韩俊松 余生源 赵 晓 吴 梅 中国十九冶集团职工医院康复医学科（617000）

胶原酶；感触膜外侧隙注射；腰椎间盘突出

2009年9月至2010年3月，我们采用CT引导下经小关节内侧缘行腰椎间盘突出物注射胶原酶联合硬膜外侧间隙注射消炎镇痛液治疗腰椎间盘突出症40例，疗效满意，现在报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例腰椎间盘突出症患者，男24例，女16例，平均47岁，突出部位：L4/5间盘突出17例，L5/S1间盘23例，侧方型突出37例，中央型突出3例。严格选择适应症，即症状、体征、影像学表现相一致，术前一定得明确责任椎间盘，剔除合并椎体滑脱，脱出物严重钙化，骨性椎管狭窄及严重的马尾综合征者。

1.2 治疗方法 ①采用CT扫描仪，取俯卧腹下垫枕侧位定位，常规扫描找出椎间盘突出最明显的层面，确定进针点，测量患侧小关节内侧缘至脊突中点的距离，②打开CT激光灯，确定穿刺点，同时测量突出物距离体表深度，寻找突出最明显的层面时层厚及层间距均为2 mm，穿刺完毕后寻找针尖时层厚及层间距均为4 mm。

1.3 穿刺方法 病人取俯卧位，腹下垫具有可塑性的枕头，确定病变间隙的棘间位置，常规皮肤消毒，铺巾，局麻下用Braun 25G普通腰麻针穿刺，一般正中线旁开0.8～1.5 cm，触及纤维环时患者腰部有酸胀感，针下有阻滞感，如遇有下肢麻木及触电样感觉应调整穿刺针的位置，此时要充分利用穿刺针的斜面，软组织对针尖周围的阻力并非一致，故进针路线绝非直线，可以巧妙地避开神经根而不伤及硬膜囊，L4/5硬膜外侧间隙通常狭小，伤及硬膜囊机会增加，此时可以先触及小关节，调整方向后向内侧滑入少许进入硬膜外侧后间隙，注入过滤空气3～5ml，将硬膜囊推向对侧，继续进针，经CT扫描证实针尖在椎间盘内，缓慢退针，反复扫描，目标针尖位于突出物内，注入非离子型造影剂0.5～1 ml，可以观察造影剂在盘内、突出物或硬膜外前间隙的分布情况，从而可以判断注入胶原酶后胶原酶的分布情况，常规腰麻试验观察15min后无异常者注入胶原酶600U/2ml，留针5min后继续退针至硬膜外前侧间隙，注入消炎镇痛液（复方倍他米松7mg+甲钴胺0.5mg+利多卡因20mg），退针，手术结束。

1.4 术后处理 密切观察有无过敏反应及下肢的感觉、运动和反射情况，术后绝对卧床3d，3d后下床行简单的短时活动；常规应用抗生素3 d，7～15 d出院，同时介绍康复期的功能锻炼。

2 结果

2.1 疗效评定标准 疗效标准定为四级：①优：疼痛完全消失，直腿抬高试验大于70°，脊柱侧弯消失，活动正常，肌力正常，皮肤感觉正常；②良：直腿抬高试验大于70°，脊柱侧弯消失，肌力小于Ⅴ级，仅有轻微或偶有疼痛，能参加正常工作或娱乐，活动不受限制；③可：直腿抬高试验较治疗前增高，但小于70°，脊柱侧弯部分纠正，尚有持续或间歇的腰背疼或下肢症状，不能从事某些工作或娱乐活动；④差：直腿抬高试验小于50°，脊柱侧弯未纠正，治疗前后疼痛无明显改善。

2.2 结果 根据上述疗效评定标准分别于术后3月、6月进行临床疗效评定：注射后3月、6月观察优良率分别为89. 11%、91. 90%。效果差的病例，多因初期治疗时对卧床休息未严格要求以及术后过早下床活动。

3 讨论

胶原酶溶解术联合硬膜外侧间隙注射优点：根据腰椎间盘突出症所引起的2种机制(化学性炎症机制[1]，机械压迫机制)，胶原酶溶解术联合硬腰外侧间隙注射，发挥了硬膜外注药的强大抗炎作用和胶原酶的溶解突出物作用，消除无菌性炎症、解除机械性压迫，在治疗腰椎间盘突出症时起到协同相加作用，提高了疗效，复方倍他米松由倍他米松磷酸钠和二丙酸倍他米松组成，其中前者快速起效，后者缓慢吸收，作用持久，硬膜外前侧间隙椎间孔附近注射，药物集中作用于病变神经根处，既可消除神经根的炎性水肿，又可防治溶盘后疼痛加剧。经小关节内侧缘入路[2]突出物内注射胶原酶髓核溶解术联合硬膜外侧间隙注射，成功的关键在CT引导下操作，CT引导能够使穿刺针准确到位，避免穿刺过程中，刺伤神经、血管、硬膜囊，保证了“酶达底物、药到病所”，这是微创手术的最高境界，大大提高了操作的安全性和准确性，增强了疗效。本组40例CT引导下穿刺全部成功，无误伤神经、血管、无误注胶原酶在硬膜囊内，另外CT监视下退针至硬膜外侧间隙、椎间孔附近，顺便完成消炎镇痛液的注射，此想法大胆、设计合理，远比术后反复多次椎管内盲穿注射精准，减少了操作流程、减轻了溶盘后压力增加致疼痛加重的程度，增强了患者的依从性，值得推广应用。总之，胶原酶溶解术联合硬膜外侧间隙注射治疗腰椎间盘突出症的技术，具有创伤小，疗效可靠，安全性高的特点，是一种较理想的微创治疗方法，但必须在相关条件成熟的情况下开展，严防胶原酶神经损伤等灾难性事件的发生。

[1] 杨维琦,李世和,王宏邦,等.磷脂酶A2活性异常升高可能是腰椎间盘突出症疼痛重要原因[J].颈腰痛杂志,2000,21:192-194.

[2] 宋文阁,傅志俭,马玲,等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究[J].中华麻醉学杂志,1998,18:248-250.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.096

1672-2779（2010）-24-0118-01

2010-09-25）