走进陕西神木 静观“免费医疗”

文/王东进

2009年，陕西一个了无声名的小县——神木县因“创造”了“全民免费医疗”的“神话”而名震天下。中央电视台、新华社等150多家媒体进行了连篇累牍的宣传报道。有专家将其称为“一场深刻的民生革命和社会革命，是中国福利建设史上的一个圣典”，有关媒体将其评为“2009年度中国社会政策十大创新”、“2009年中国十大民生事件”，该县县委书记亦被评为“2009年改革年度人物”。有关部门的领导同志也认为“神木模式”有“破题意义”，“大概五分之一的县里可以先做起来”等等。在一片热评、热捧、热推的舆论热浪中，某些“神木人”也喜不自胜，认为“走出了一条城乡一体化保障之路，开国内先河”。当然，也有持怀疑、批判态度的，甚至有论者认为“属于自不量力的‘乌托邦’”。

为弄清神木医保的“真谛”，日前，我与国务院城镇居民基本医疗保险试点专家组的部分专家专程走进陕西神木，静观“免费医疗”。在听取了县政府和有关部门的情况介绍后，专家组又同陕西省、榆林市和神木县的同志就一些具体问题进行了深入的交流讨论。真是“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。通过“走进”与“静观”，“吹尽黄沙始到金”，对所谓的“全民免费医疗”模式便看得较为真切，较为清晰了。由是也获得一些有别于前时一些媒体、专家和领导的思考和认识。

一、神木“全民免费医疗”就其制度框架和基本内涵仍属于基本医疗保险制度的范畴

如何认识和把握神木“全民免费医疗”的基本内涵和制度属性，是正确认识、恰当评价、科学推介神木医保的做法和经验的必要前提。

从调查了解到的情况看，神木所谓的“全民免费医疗”并非真正意义上的“免费医疗”，也不是完整意义上的“全民”（在神木工作、居住的非神木户籍人员，非参保人员，中央、省、市驻县企事业单位人员均不在其“全民”之列）。就其制度框架和基本内涵来说，仍属于基本医疗保险的范畴，与一些地方（主要是经济欠发达、财政较薄弱的地方）相比，只是“覆盖面更广，保障层次更高”的医疗保障制度（神木县政府“汇报提纲”语），而不能被看作是“另辟蹊径”的“神木模式”。何为“模式”？《说文解字》注：模，法也；式，法也。也就是法式、规范、标准，可供效法的示范、榜样。《现代汉语词典》对“模式”的解释是：某种事物的标准形式或使人可以照着做的标准样式。所以，无论从词义上，还是从基本内涵上都不宜称作“全民免费医疗模式”，而仍然属于基本医疗保险制度的范畴。神木医保的做法主要还是按照基本医疗保险制度的路子走的，从以下六个方面的分析就可以定性定位。

一是筹资机制。这是决定医保制度性质的基础和前提。神木的筹资仍然沿用城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的做法。公务员的缴费财政是10%，个人是2%；企业缴8%，职工个人缴2%，这基本是按照国务院1998年44号文件规定执行的。农民、居民缴10元钱参加合作医疗，而新农合起步时就是要求农民缴10元，只不过神木的农民和城镇居民缴费一直没有增加，医疗费用由财政兜底。

二是设置起付线。这是由“自付”走向“共付”的门坎。虽然神木采取的是“直通式”的报销方式，但也是在起付线以上才行。乡级定点医院的起付线是200元，县级定点医院的起付线是400元，异地定点医院的起付线是3000元。通过对不同定点医院起付线的设置，不但说明患者个人首先要自付一定的费用，而且说明对异地就医的控制力度加大了，除了特别有钱或者特别有病的，90%以上的参保人员都不可能出县看病了。

三是实施有差别的报销。对参保人员在不同级别医疗服务机构就诊设定不同的起付标准，实施有差别的报销，这正是发挥医保基金支付的杠杆作用，对医疗资源与就医行为进行有效调节，实现小病康复在社区，大病难病到医院的目的。在神木县，2009年乡镇卫生院的报销比例是78.64%，县级医院是84.2%，应该说住院大病风险有了较好的保障，符合基本医疗保险“保基本”的要求。国际经验表明，基本医疗保险的报销比例控制在70%-80%比较恰当，再高了容易出问题，医疗保险的费用制约机制就会失灵，养懒汉的问题、长期以医院为家、小病大养、医疗资源严重浪费等问题就接踵而来了。

四是设置封顶线。这是基本医疗保险基金支付的最高限额，也是“保基本”的必然要求。神木县住院报销的封顶线是30万元（该县2009年的社会平均工资是3.6万元/人，城镇居民可支配收入约1.9万元/人，农民人均纯收入是7223元/人），相对于国务院要求的医疗保险最高支付限额达到城镇职工平均工资、城镇居民平均可支配收入、农村居民人均纯收入6倍左右要略高一些（但在全国也不是最高的）。事实上，2009年神木县医疗费用超过封顶线的只有1人，其概率为四十二万分之一。

五是以个人账户的方式实行门诊统筹。这是当初实行城镇职工基本医疗保险的制度安排，而在开展城镇居民基本医疗保险时明确不再建个人账户。神木是沿用国务院1998年44号文的规定，干部和城镇职工都设置了个人账户。居民医保实行门诊卡制度，每人一年100元（本质上也是个人账户）。老红军、离休干部、二等六级残废军人的门诊医疗费用全额报销。对糖尿病等23种慢性病实行门诊限额报销。开展居民医保的门诊统筹也是符合国务院要求的，神木的门诊统筹是有所控制的，并没有完全放开，这是对的。

六是实行“三二一”管理。这是城镇职工基本医疗保险开展以来，一直坚持的行之有效的管理方式，城镇居民基本医疗保险也借鉴了这一管理方式。三个目录（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围），两个定点（定点医院和定点药店），一个费用结算办法。“三二一”的管理方式是医疗保险制度的重要组成部分，神木县也是照此实施医疗保险的经办管理的。不但执行“三个目录”、“两个定点”，而且实施多元付费方式组合进行费用结算——既有按病种付费，也有按单元付费、按项目付费、按人头付费等等，这些都是按照基本医疗保险的经办管理做的。

既然神木医保的做法在其制度框架和基本内涵上都体现了基本医疗保险制度的基本属性，属于基本医疗保险制度范畴，为什么当事者硬要坚持以“全民免费医疗”“另辟蹊径”、搞“新型保障模式”呢？县里一位负责同志的谈话道破了个中原委：“只有这样才能引起大家的关注，产生轰动效应”。结果真的如愿以偿，不过带来的麻烦也不少，潜在的隐忧也是不会少的。

二、神木医疗保障制度建设也为我们提供了一些可资借鉴的宝贵经验

尽管神木实行的并非真正意义上的“全民免费医疗”，也并不是什么“新型模式”，但他们进行医疗保障制度建设的实践，为我们提供了一些可资借鉴的宝贵经验，概括地讲有五条：

一是正确地处理经济建设与民生建设的关系。神木县委县政府高度重视民生建设，认真落实科学发展观，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，坚持执政为民，促进经济社会协调发展，让人民群众分享经济社会发展的成果，这是值得其他地方学习的。

二是强化政府的责任意识，在民生问题上舍得花钱，舍得投入。神木“十大惠民工程”的财政投入，2009年是13.5亿，占到了地方财政收入的63%，今年要达到20亿，远远超出全国的平均水平。按全县42万人来计算，“十大惠民工程”财政补贴高达人均3200元，仅医疗保险的财政补贴就达人均350元，全国相当多的县的人均财力还没有350元。这种财政投入是了不得的，也是了不起的。

三是在一定程度上打破了城乡二元结构，打破了身份界限。神木医疗保险制度的一个突出特点，就是打破居民的户籍界限，城镇居民和农村居民实行统一的医疗保障制度，缴费水平和待遇水平完全一致（不过还叫“合作医疗”，已经名不副实了，实际上是城乡居民基本医疗保险制度），这是符合基本医疗保障制度建设的发展趋势的。为什么说“在一定程度上”呢？因为干部职工和居民的筹资方式与医疗保障方式还是有区别的，这种区别目前“打破”尚有难度，也不宜打破。居民和农民的缴费是10元（亦说20元），公务员和职工的个人缴费水平则远远高于这个水平（年人均在700—800元之间）。神木的医疗保险已经实现了真正意义上的城乡统筹，符合科学发展观的要求，也符合构建覆盖城乡全体居民医疗保障体系的要求，所以是了不起的成绩，是历史性的跨越。

四是深化医药卫生体制的改革，卫生资源得到合理布局。神木的医疗服务市场已经打破了“公立”垄断局面，民营医院得到了快速发展，初步形成了公平竞争的环境。全县344个医疗机构，县级机构15所，其中公立医院1所，民营医院14所。当前全国的情况正好相反，公立医院仍占绝对统治地位。打破公立医院的垄断，大量发展民营医院，是神木的特色，而恰恰在这个方面全国的改革还相对滞后。如果能像现在的经济结构一样，民营经济的发展占到半壁江山，或者三分之一也好，医药卫生资源配置的格局会发生质的改变。尽管导致医药价格、医疗服务价格不合理的因素很多，但是，如果民营医院壮大起来了，与公立医院形成了良性竞争，价格虚高的问题就容易得到缓解。同样，“看病难，看病贵”的痼疾也就容易得到缓解。

五是探索医疗保障制度建设的综合管理体制。神木成立了以县委主要负责同志为首的康复工作委员会，综合协调从业人员医疗保险和居民合作医疗。这种管理体制，是该县的首创，是新生事物，在别的地方还未接触到，也没有作过深入研究。但是从思路上讲，从概念、路子、方向上讲，是有特色的，这种管理体制确保了神木医疗保障制度的顺利启动和推进。但是，我认为“康复”一词用得不太确切，用“健康管理”可能会更好。人的健康，包括预防、公共卫生服务、医疗服务、康复等。“上医治未病”，健康管理强调的是预防，康复则是针对已患病的治疗和恢复。防重于治，国际上医疗服务和保障较发达的国家已实行“健康管理”，但我国目前所实行的还是基本的疾病保障，还没发展到健康管理的阶段，神木有条件，可以积极探索。

三、神木实行“更高层次的保障”有其独特优势，其他地方不可操切仿效

神木之所以敢于喊出“免费医疗”的口号，实行“更高层次的保障”，除了领导的高度重视外，的确也具有其独特的优势。所谓“独特”，就是神木独有的，就是只有神木可以做，大多数地方学不了、做不到、或者暂时不能做的。我以为有这么几条：

一是经济实力强。古人云：多钱善贾，长袖善舞。有钱不一定就能办好事，但是没钱就肯定办不了事。神木是陕西省资源最富集的县，储煤面积达4500平方公里，探明储量达500亿吨。县域经济综合竞争力是陕西省最强的县，排在西部第5位，在全国排第40位，就是说全国有2000多个县的经济发展水平排在神木后面，这种综合实力是其他绝大多数县难以比肩的。改革开放以来，神木抓住了三次历史机遇，实现了三次跨越性发展，2009年全口径的财政收入是93.26亿，地方财政收入是21.6亿，城镇人均可支配收入是19102元，农村平均是7223元，大大超过全国的平均水平，超过陕西平均水平近一倍。医疗保障首先是一个经济问题，医学虽然有它的特殊性，但作为医疗保险，它遵循的还是经济规律，必须与经济发展水平相适应。医疗保障待遇水平必然要受到经济发展水平的制约，有了强有力的财力做后盾，才可能把医疗保障待遇水平提升到一个比较高的标准。因此，就全国绝大多数县来说，只能是“低水平”起步，只能坚持“保基本”，切不可做不切实际的许诺，把“胃口”吊高。

二是医疗卫生资源配置比较合理，医疗市场发育较为充分。从全国范围来看，医疗卫生资源配置不合理是医药卫生体制改革的一大制约因素，神木在这方面做得确实好。神木的县级医疗机构15所（其中民营14所），乡镇卫生院21所，个体门诊50家，村卫生室258个。卫生技术人员近1600人，床位1656张，每千人拥有卫生技术人员3.8人，床位近4张，这些指标都高于全国平均水平。医疗卫生资源的合理分布，以及经济杠杆的有效使用，较好地控制了参保人员的就医方向，绝大多数参保人员在当地就医，反过来又支持了本县医疗卫生事业发展，形成了医保与医疗相互促进的良性局面。

三是人口不多。神木县只有42万人，医疗保障政策的制定实施和经办管理都相对容易，比较好控制，好调整。实践证明，有的政策在局部是可行的，但在全局就不一定可行。神木的做法在财力强、人口少的情况下较大幅度地提高参保人员的医疗保障水平，这是目前绝大多数地方不可能做到的。全国大多数县的财力连神木的一半甚至十分之一都达不到，“吃饭”都成问题，基本靠国家转移支付，想操切仿效神木的保障水平是不现实的。

四、完善制度，创新机制，确保业已开展的神木医疗保障制度得以平稳运行和持续发展

第一，要继续检验政策，发现问题，总结经验，探索规律。从国际经验来看，医疗保险制度如果没有十年以上的运行和检验，还很难说它定型了、成功了。神木的做法实施至今只有一年多的时间，一些深层次的问题和矛盾还没有完全显现出来，接受的检验、考验还不充分。因此，神木的制度是否是成熟的、定型的、可持续的，这个结论还不能轻易下。医疗保险待遇的提高必然会诱导供给和刺激需求，经济的发展周期、人类疾病谱的变化、突发的重大传染病疫情、医疗技术的进步、人口的老龄化等等，这些众多的不可预期、不可控制的因素会对医疗保障体系带来巨大的冲击和影响。因此，不能盲目乐观，不能掉以轻心，要从医疗保障制度建设的长远出发，静下心，沉住气，认真研究，发现问题，总结经验，探索规律，这样才能增强自觉性，避免盲目性。

第二，完善制度，创新机制，强化管理。为什么要强调“完善制度，创新机制，强化管理”呢？因为制度是基础，是带有长期性、全局性、稳定性的，是靠得住的。要防范医疗卫生服务中的“道德风险”问题不能只靠觉悟，道德风险要靠制度和管理去防范，不能靠道德去制约道德。所以我们常说医疗保险是“三分政策、七分管理”，道理就在这里。神木的医疗保险管理现在总体上是好的，但与科学、规范和标准化管理还有一定距离，还没有实现网络化和实时结算、实时监控。要不断创新机制，完善制度，强化管理，用制度管人，用机制管人，以网络化促进医疗服务的便捷化。完善政策最好是微调，不要大起大落，来回折腾，因为医疗保险政策的调整会刺激医疗需求，容易出现突击看病、突击拿药甚至突击做手术，造成基金和医疗资源的浪费。还有医疗保险经办机构与医疗服务提供方的谈判机制、医疗费用的支付制度改革等，都需要在实践中进一步探索。

第三，坚持费用分担机制。上世纪90年代，我国对原有的公费、劳保医疗进行改革，建立了社会医疗保险制度，原因之一就是因为公费、劳保医疗没有费用分担机制。没有费用分担机制，就没有了制约，就形不成费用节约意识，“大锅药”、“家庭药房”、“一人看病，全家吃药”、“不看白不看，不吃白不吃，不拿白不拿”的现象成风，医疗费用猛增，财政负担过重，造成了极大的资源浪费，这也是医疗卫生服务中的“道德风险”。道德风险不仅是医疗提供方有，参保人员同样有，两者容易结成“利益共同体”，侵蚀基金，威胁医疗保障制度的健康协调可持续发展。因此，必须坚持医疗费用的分担机制。根据国际经验，医疗费用的自付比例一般在20%—30%之间，过高了个人负担重，过低了不能形成节约意识。神木的个人住院自付比例（全口径）在25%左右，公务员的报销比例达90%多，已经是很高了。医疗保险属于社会保障范畴，社会保障有个“待遇不可逆”定律，就是待遇水平不可逆转，容易上不容易下，有刚性效应。待遇水平逐步做加法，大家都高兴；要做减法，大家不答应。因此，医疗保障的待遇水平也不能太高，要坚持比较合理的费用分担机制，这是医疗保险的客观规律。

第四，坚持保基本，坚持待遇的适度性。“保基本”是个相对概念，神木的经济发展水平决定了城乡居民的医疗保险报销水平可以达到70%—80%，这对神木而言就是保基本，别的地方城乡居民报销水平能够达到60%就是保基本了。在门诊统筹方面，慢性病的范围较广，但设置了限额，总体上还是保基本。这符合中央“保基本、强基层、建机制”的基本要求。保障水平不是越高越好，个人缴费也不是越少越好。强化政府的责任，但是要明确政府只能负有限责任，不能许诺太高，不能大包大揽，只有“有限”才能“有效”，无限的责任是无效的。身体健康和看病就医不仅是政府的责任，个人也有责任，家庭也有责任。医疗保险制度的建立不能淡化个人责任，更不能冲击传统的社会伦理道德。只有坚持保基本，坚持适度性，才能实现医疗保障制度的健康运行和可持续发展。