撬动公立医院改革的杠杆：支付制度

陈仰东

（大连理工大学 大连 116021）

加快公立医院改革，几乎是所有参保人的期待。其实他们的要求并不高，就是便宜点、方便点，把病治好，即使治不好也别受骗上当。医保方作为参保人的代言人和医疗服务的购买者，可否发挥更加积极主动的作用，扮演医改助推者角色？答案是肯定的，而用来撬动医院改革的杠杆就是支付制度。

支付制度是向服务提供者进行合理经济补偿的方式、标准、途径的一揽子计划。支付方式是如何补偿和如何分担财务风险，支付标准是按什么额度或水平补偿，支付途径是指完成经济补偿的具体路径，是医保直接结算还是患者先垫付后报销的间接结算，是手工面对面结算还是在网上完成结算，是定期结算还是不定期结算，是由参保地经办机构结算还是委托就医地经办机构结算等等。支付方式是核心，是关键。

目前，支付制度存在方式滞后、过度分散、效率低下等诸多问题，正围绕变付费者为团购者、实行以预付制为主的复合式支付方式、提高集中统一度和实施积极的支付政策等进行改革探索。支付制度有不同功能，从基金收支平衡的角度看，支付制度能够充分发挥医疗保险基金保障基本、调节运行的功能作用，是“总抓手”和“总闸门”。从公立医院改革角度看，支付制度还能够充分发挥医疗保险基金平衡利益、促进发展即促进医疗卫生事业健康发展的功能作用 。

支付制度能起杠杆作用，因为付出的基金是医院收入的大头，作为团购者有能力发挥更大作用

随着全民医保的到来，接受医院服务的参保人占医院服务总量的比例越来越高甚至全部。虽然目前个人现金支出还较高，如新农合和城镇居民医保，但为了有效减轻负担，患者自付率会逐步有所下降，从目前平均30%至40%降低至20%左右。所以，在现实医保制度框架内，基金的补偿将逐步占到医院收入的七八成，起主导作用。通过支付方式的调整、支付标准的升降和支付途径的选择，不仅会直接决定基金支出的流量和流速，而且会影响基金在不同医院间的配置。可见，支付制度直接决定医院经营收入，有能力有空间左右医院生存、改革和发展。基金有能力发挥积极作用，更因为基金是买方，对供方有制约关系，买方可以引领市场，尤其是团购的买方。

从国际趋势看，从第三方支付者向团体购买者转变是支付制度改革的趋势。支付者是被动的，购买者是主动的，支付者可以是分散的，而团购者肯定是非分散的。支付制度改革后，付费方将变为团购者，肯定有足够话语权，通过利益激励和约束促使医疗服务供方改进服务。

支付制度能起杠杆作用，因为支付制度改革达到的效果与医院改革的目标是一致的

公立医院改革内容包括服务体系规划、管理体制、运行机制、监管机制、补偿机制、多元化办医等，任务十分繁重。中央深化医药卫生体制改革的指导意见中特别提出，要大力改进医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，为患者提供方便，甚至连不要让患者长时间排队等候等反映强烈的服务细节要求都写进了中央文件。公立医院改革是一个庞大的系统工程，必须有医疗保障、医疗卫生和药品体制的改革联动配合，形成合力，支付制度改革正是医疗保障改革的重要内容。

指导意见明确要求，完善医疗保障监管，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。从本质上讲，付费必然追求效益成本最大化，购买性价比合理的医疗服务。而要达此目的，仅有付费方是远远不够的，必须得到服务提供方的支持，当然，也不能没有第三方监管。所以，培育机制比付费更重要。支付制度改革既要完善医疗机构自我完善、自我约束机制，又要强化对医疗机构的第三方监管机制。通过支付制度改革的导向作用，逼迫医院强化内部管理，完善自我约束机制，建立起健康有序的运行机制、监管机制，而这正是公立医院改革所要实现的目标之一。

支付制度能起杠杆作用，因为支付方式有培育完善医院内部机制的功能

按服务项目付费是最传统的支付方式，属于后付制。按病种、按服务单元、按人头和总额预付的支付方式属于预付制。从医院财务风险看，后付制小于预付制。但从培育完善医院内部机制和控制费用增长角度看，预付制优于后付制。一段时期以来，我国多数地区特别是基层县区的支付方式严重滞后，实行单一的按服务项目付费。这种支付方式激励医院走外延扩张之路。鼓励医院不断增加服务项目和服务频率，造成服务过度，使医保基金失控且不说，也惯坏了医院，使医院失去了改善管理改进服务的压力，只求数量，不求质量和成本，失去竞争力。在按服务项目付费形成的机制作用下，医院与医院之间的竞争，不是看谁的服务质量好、价格便宜，而是看谁有新的服务项目，谁能“忽悠”患者多利用服务。于是，大量重复购置医疗设备，重复检查、不必要的检查屡见不鲜，感冒也要做CT、做共振。当然，说这些都是后付制支付方式惹的祸也不公平，但落后的支付制度确实起到了推波助澜作用。

国内外实践和研究表明，与后付制相反，预付制会使医院走上注重内涵建设的另一条道路。以预付制为主的复合式付费方式有利于医院改进内部管理，控制成本，提高效率。预付制方式可通过制定预付标准控制总支出，并通过预算约束强迫提供者承担经济风险，从而自觉规范、调整医疗服务行为。预付制为医疗服务提供者提供一笔稳定的周转资金，将医疗保险费用使用管理权交给医院和医生，利用经济利益机制，调动医院医生合理使用资源的积极性，既有利于控制费用，又有利于保证质量。

总额预付制、按人头付费是最有利于医院全面强化管理、控制成本的支付方式，因而也是最有利于医院改革的支付方式。只是由于统筹层次低、医保制度碎片、经办机构分散、开放式选择定点医院等原因未能全面实施。随着城乡统筹、地市统筹和门诊统筹的推进，参保患者占医院服务总量比例的提高，实施总额预付的条件日臻成熟。新支付方式会给医院注入强大活力，为了尽量吸引参保人定点，扩大人头或增加总额，医院必然会改进服务，提高质量，以提升竞争力。当然，如果在完全自主选择定点医院的情况下，有些医院可能因为缺乏竞争力而被淘汰，而这也不全是坏事。

正在各地探索的按病种付费，是有利于医院规范医疗服务行为的一种付费方式。实行这种方式的基本条件是要有明确的疾病诊疗规范，有病种成本核算基础，这对医院日常管理是个检验。如果医院疏于日常管理，费用记录混乱，内部管理制度缺失或落实不好，病种成本核算体系不健全，要实行按病种付费是有困难的。而一旦实行按病种付费，就可以全面推进医院诊疗规范建设，有力促进医院建立按病种的成本核算体系和相关的内部制度。由于利益驱动，医院在实施初期极有可能发生推诿重症病人或诱导不符合入院的患者住院以骗取结算指标，或偷工减料不按诊疗规范施治，但第三方监管和支付结算约束则可以揭示医院管理中的薄弱环节，从而找到改进的突破口，使医院管理水平日趋得到提升。

集中统一支付不仅有利于医院简化管理，也有利于压缩成本，从而在竞争中以高性价比取胜。集中统一支付使医院有了更稳定更多的服务对象，可以以量换利，有利于控制费用，有利于降低服务成本和管理成本。集中统一支付可以从根本上改变一个地区中心医院要和省级、市级、县区级不同制度、不同层级的医保经办机构发生结算关系的分散化现状，推进医院信息化建设，提高医疗服务便捷化程度。

支付制度能起杠杆作用，还因为积极的支付政策可引导医院规范自身管理行为

各地医保对定点医院实行的分级管理考核办法是行之有效的激励约束政策。对好的给予奖励，对不好的给予惩处，但奖惩力度应该加大。建议在当年筹资预算中安排一定比例的奖励基金用于奖励医院。此外，可进一步放宽监管环境，对被评为A级的医院应优先作为异地就医指定医院，并享受免审费用的优惠政策。

预付制的最大优势是控制不合理费用，而最大风险是有可能使服务提供不足即服务质量下降。因此，为弥补运行机制缺失，在强化监管的同时，加强支付方与医生服务行为的关联度，实行医保医师制度，是适合中国体制的创新性举措。在国外，疾病基金会即付费方与医师协会通过订立合同明确双方权利义务关系并拨付费用。而在中国，医生归医院管理，医生与经办机构之间无直接协商沟通渠道，相比之下，中国医生与医保付费方关联度很低。好处是第三方机制明显，中立公允，不足是医生行为与医保制度要求契合性差。医保医师制度可以弥补体制造成的先天性不足，促进医生行为的规范，而医生行为规范是提升医疗服务质量的基础。

阿基米德说过，给一个支点，我能撬动地球。科学家的话中自然包含了不言自明的条件，有“力”作用于杠杆，否则再好的杠杆都无法自动发挥作用。同样道理，支付制度能够撬动公立医院改革，也要有“力”作用，即不断深化支付制度改革，并找到合适的支点，因为支点不同效果迥异。

[1]王东进.新机制完善制度一定要着力抓好“三三一”[J].中国医疗保险.2010年.6

[2]许东黎.吕学静.医疗保险费用支付方式的发展趋势和选择策略[J].中国医疗保险.2009.5

胰岛素使用得当才有效

胰岛素是人体胰岛β细胞分泌的一种肽类激素，其主要作用是降低血糖。注射胰岛素是治疗糖尿病的常用方法，但是很多患者由于使用不当而影响了治疗效果。要得到理想的疗效，需注意以下几点：

一是注射胰岛素尽量不选取大腿、手臂等需要剧烈活动的部位，以免造成低血糖。二是确定吃饭的时间后，再注射胰岛素。短效胰岛素、预混胰岛素需餐前30分钟皮下注射，胰岛素类似物则需要餐前，甚至餐后即刻注射。三是调整胰岛素剂量或更换胰岛素品种，在最初的两周内需密切监测血糖。四是重症糖尿病患者在清晨没有注射胰岛素时不要进行活动，以防发生酮症酸中毒。五是在胰岛素药效发挥最强的时刻，以及注射胰岛素后吃饭前、黄昏或夜间都尽量不要进行活动，以防发生低血糖晕厥。六是开始使用胰岛素应从小剂量开始，以防低血糖的发生。七是感到心慌、出汗等不适时，应及时测血糖。如为低血糖，可以立即吃些糖果。八是外出活动时应随身携带糖果或含糖饮料，一旦发生低血糖时，应立即食用并停止活动。