几个典型医疗保险模式国家筹资改革比较

文/张 晓 丁婷婷 胡汉辉

一、各国医疗保险现状及筹资改革思路

英国

英国医疗保险制度对应于英国国家卫生服务体系。全英16个行政地区及近200个地方当局的卫生服务费用、医生雇用和几乎全部医院病床主要由国家提供。其费用的95%左右来自国家税收和国家健康保险；绝大多数的医院服务和社区服务是免费提供的；初级卫生保健经费也是通过每年卫生部资金分配来提供，分配给90个家庭卫生服务委员会；此外，全科医生服务的病人绝大多数是免费的。因此，该模式保证了国民高水平的医疗服务待遇。

但是，医疗卫生资源配置、医疗服务价格等几乎不利用市场机制的调节功能，医疗费用上涨明显，居民的医疗需求往往受到一定程度的限制，整个制度陷入缺乏效率的困境之中。

目前英国的筹资改革思路主要是：在提供保障的卫生保健服务范围内，所有卫生保健服务使用都需要患者自付部分费用，包括门诊和住院病人治疗。治疗所需付费的价格根据个人的收入而定，主要目的是使患者知道治疗的费用，减少过度利用，平衡不同的治疗形式。

德国

德国医疗保险分为法定医疗保险和私人医疗保险。参加法定保险的被保险人包括其家属和孩子，在患病或需要医疗救助时，不论家庭经济状况贫穷还是富裕，都可以得到及时的治疗，并且是全部免费或大部分免费。同时病人有自主选择医院和登记医生的权利。

德国的医疗保险基金主要来源于医疗保险费，费用由雇主和雇员各支付50%，投保人的保费是按收入高低决定的，平均个人缴费比例占工资的13.9%（2007年），私人保险公司可以自己决定缴费比例。

目前德国的医疗保险资金也是入不敷出。其在筹资上的改革措施主要是将保险费率控制在合理范围之内，增加参保人责任，即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用并降低缴费率（降低个人法定医疗保险占净收入的比例），另外增加一些项目的额外付款。私人医疗保险则体现个人责任与权利以及市场原则。德国最近的筹资改革在于引入被保险人的基金选择权和风险分散。

美国

美国医疗保险主要分为私人医疗保险和社会医疗保险。私人医疗保险主要是由雇主购买团体险，雇主承担大部分医疗保险费用。无雇主单位的，个人自由选择是否购买。其筹资具有灵活性，能够适应科学的进步，可以提供多样化的服务以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。社会医疗保险主要是由雇主、雇员缴纳工资税、个体业主税，用于支付65周岁以上老年人的医疗保险。

美国私人医疗保险筹资系统的竞争性较强，卫生资源的分配效率及卫生服务的质量比较高。但私人医疗保险市场的营利性使得保险公司“撇脂行为”非常严重。截至2010年奥巴马政府的新医改前，美国尚有3700多万人没有医疗保险。对此，奥巴马政府新医改的重点在于解决三方面问题：一是对没有保险的人群，主要解决有品质的和负担得起的参保问题；二是对已经有保险的人群，将提供更稳定、更低廉、更有保障的计划；三是控制医疗费用的增长。

新加坡

新加坡的医疗保险制度主要包含三个层次：即全民保健储蓄计划、健保双全计划和保健储蓄基金计划。制度强调以个人责任为基础，对全体国民实行统一的医疗保健制度。1983年开始实行的全民保健储蓄计划是新加坡公积金制度的一个重要组成部分。

新加坡公积金制度的总供款率为雇员工资总额的40%（这一比例可由政府进行调整），其中工资的6%（雇员与雇主各负担一半）左右计入雇员的保健储蓄账户。为了弥补保健储蓄计划的不足，新加坡政府于1992年制定了具有社会统筹性质的、非强制性的健保双全计划。采用的是风险共担的社会保险制度，其目的是为了帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用，是保健储蓄计划的补充，保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。

1993年新加坡建立了由政府设立的带有救济性质的保健储蓄基金，为那些无力支付医疗费用的穷人提供资助。目前新加坡也面临支付负担重的问题，但情况相对要好很多。总体上，新加坡的公积金缴费率是动态的，不断调整的。筹资的总体水平经历了一个适应经济环境的先升后降变化过程。从雇主与雇员的分担比例看，调整的趋势是逐渐调低雇主的缴费比例，调高雇员的缴费比例，两者承担的比例趋于不一致。

二、各国主体医疗保险制度筹资公平性及服务均等性评价

2000年《世界卫生报告》认为，卫生筹资公平性是卫生系统应该实现的三个主要目标之一。它以家庭为单位负担卫生费用，真正含义是，收入水平高、拥有较多财富和经济资源的家庭，应该缴纳更多的卫生费用；收入水平低的家庭，应该相应减少卫生费用的缴纳。这里强调的是垂直公平，并非指收入相同、待遇也相同的水平公平。而服务的均等性则是指不同的缴费人群，其医疗待遇是否相同，若相同则视为具有均等性。

英国

英国的医疗保险模式属于税收筹资模式。国民医疗保险待遇与收入脱钩, 无论受保人缴费多少, 都同样享受定额待遇, 受保人之间存在着明显的再分配。医疗保险基金通过税收筹措，雇主缴纳的保险金以雇员的收入为基础，从4.6%～10.4%，依收入水平而定，采取预算拨款给医疗机构，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务，其筹资具有累进性，是筹资中比较公平的。在待遇上，国民都有资格享受待遇。英国的普遍主义福利往往与公民权利联系在一起, 体现着国家与公民之间的直接关系。国民保险几乎覆盖了全部劳动者, 通过受供养人待遇又几乎延伸到全体公民,其待遇享受的公平性是上述几个国家中最好的。但是，由于大力度的收入二次分配，国民即使不工作也能较好的生活，因此这种筹资模式极大地限制了国民的工作积极性，可持续性发展较难。

德国

德国法定医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50%。各收入人群承担的缴费比例是一致的，但高收入人群保费的征集不包括投资和储蓄而得的收入。此外，高收入人群多有私人医疗保险，使得法定医疗保险中聚集的低收入和高风险人群多，因此筹资不具有累进性，筹资的公平性不如英国。但德国法律规定，所有参加法定和私人医疗保险的参保人都有权利拒绝保险公司任何形式的风险评估，任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况以及家庭成员数量方面设限。所以，其筹资公平性较美国、新加坡要好。在待遇上，所有参加法定医疗保险的参保人员，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不必额外缴纳保险费就可以享受和实际参保人同样的医疗保险待遇。这就意味着所有参保人员的权利都是一样的，其服务的均等性也是很好的。在筹资的可持续发展上，从一定程度来说，缴费与权利享受的对应关系有利于强化个人的责任，促进制度的良性发展。

美国

尽管美国刚通过新的医改方案，但占美国医保制度主体的私人医疗保险短期内仍然将扮演重要角色。1996年建立的医疗保险储蓄账户（如果用于医疗则免除利息税，以鼓励储蓄）和私人医疗保险并轨运行有利于高税率的纳税人，并且医疗保险市场的风险集中管理使得保费较高，“撇脂现象”严重，使更多的低收入者和既往症者被排除在医疗保险之外。因此它的筹资总体上是累退性质的，奥巴马的医改主要是对这两类群体进行了医保政策的改善。在待遇上，美国商业医疗模式使权利和义务紧密相关，把效率放在优先的位置，其私人医疗保险按照市场法则以营利为目的，因此往往拒绝风险大、收入低的居民投保，医疗服务的享受也是缴费多的享受高档医疗服务，缴费低的则是低档服务。尽管奥巴马政府的新医改力图解决更多人的医疗保险问题，但关注更多的是保险公司的“撇脂行为”，其制度并没有根本性质上的改变，强调企业、个人的责任仍是核心。由此可以看出，其服务的均等性是所有筹资模式中最差的。在服务的效率上，虽然政府财政压力相对较小，但效率也并非很好，昂贵的医疗服务体系，使得企业和个人的责任极重，制度的可持续发展仍然是堪忧的。

新加坡

新加坡的医疗保险筹资费率在收入不同的人群间并没有区别，只是不同年龄段有所差异。并且医疗储蓄账户不是用来集中资金或是风险，也不是穷人和富人之间收入的再分配，而是个人生命周期中的财务再分配。从理论上，单看医疗储蓄制度，其筹资是不具有累进或累退性质的。在待遇上，保健储蓄账户用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用，门诊费用则需现金自付，政府按年度补贴。服务的均等性不及英国、德国，但较美国稍好。这种模式下，每一代人的医疗保健费问题都由本代人来解决，避免了上一代人的医疗费用转移到下一代人身上。同时，有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更审慎地利用医疗服务，对于制度的可持续性发展是有利的。但这种模式的基金共济性差，虽然在新加坡取得了较好成绩，却不具有推广价值。