胆总管切开取石术后胆道大出血5例分析

金杰

胆道术后发生胆道大出血是一种严重的并发症，常危及患者的生命。本文收集了我院自1993-2002年收治的5例胆总管切开取石术后发生胆道大出血的病例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男3例，女2例，年龄在32～41岁。4例为胆总管结石，1例为肝内外胆管结石。其中2例有胆囊切除史。本次手术方式4例为胆总管切开取石，1例为胆总管切开取石+左肝外叶胆管狭窄切开术，均放置T管引流。术后出血时间5～22 d，每次出血量300～1200 ml，均伴有失血性休克症状、T管内出血及腹痛，2例有呕血、黑便或血便。

1.2 出血原因及部位 3例由于遭意外暴力拽动T管，致使T管在脱出时撕裂胆总管或T管臂划伤胆管壁导致管壁局部血管损伤出血。1例由于结石嵌顿于胆总管下端，术中使用取石匙搔刮时导致胆总管壁损伤出血。1例在术中胆总管探查后发现左肝外叶胆管狭窄，在切开狭窄环时发生大出血，考虑损伤门静脉左支矢状部，予缝扎止血。

1.3 治疗方式 本组病例均行手术治疗。其中3例予以出血点缝扎止血，1例在行肝动脉栓塞术后仍有出血，再次手术行肝动脉结扎+胃十二指肠动脉结扎+胃右动脉结合扎术，另1例行肝动脉结扎后仍有出血，再次手术行肝左外叶切除术。

2 结果

本组病例无死亡，均治愈出院。

3 讨论

3.1 胆道大出血70%发生于胆道术后。常见原因为外伤或感染［1］，在我国以感染原因多见，另外还有患者自身的原因。本组有3例由于病员不慎将T管拽出胆总管导致胆道大出血，这种意外暴力往往在使T管脱出时容易将胆管壁撕裂或T管横壁将胆管壁划伤导致血管损伤出血。因此有效避免手术后患者受暴力作用于T管，加强术后T管在脱出时将窦道撕裂，所以对于有失血性休克合并胆汁性腹膜炎的患者应及早手术探查。本组3例均予单纯的缝扎止血术，重新放置T管引流后均治愈出院，预后较好。

3.2 医源性的因素也较少见。本组1例由于结石嵌顿于胆

总管下端，取石困难，术中在使用取石匙搔时导致胆总管壁损伤出血。由于结石嵌顿的患者往往合并有较深的黄疸，凝血功能较差，另外反复发作的胆管炎使胆管壁充血水肿，甚至有溃疡形成，在取石时操作不当或使用了不恰当的工具，容易损伤胆管壁而导致出血。所以对结石嵌顿的病例，术中应操作轻柔，避免暴力操作，如确实难以取出，不必强求取出，可留置T管待日后行胆道镜取石或行经十二指肠镜-奥狄氏括约肌切开取石术。本病例还有一经验教训就是术后第一次胆道出血时只行单纯的肝动脉栓塞术，术后仍有出血，再次手术时行肝动脉结扎+胃十二指肠动脉结扎+胃右动脉结扎术，出血方停止。因为胆总管下端出血往往来自胃十二指肠动脉的分支及胃右动脉，因此行单纯的肝动脉栓塞术无法有效地制止出血。

3.3 胆源性肝脓肿是感染性的原因。［2］本组1例术中发现左肝外叶表面有多个小脓肿，并可扪及结石。术中在切开左肝外叶胆管窄处时发生大出血，未再继续手术，肝内病灶仍存在。术后第一次胆道出血再手术时予以肝动脉结扎术+胆道引流术，术后仍再次出血，再次手术行左肝外叶切除术出血方停止。故单纯地行胆道引流是治标不治本的处理办法。同于胆汁有纤溶作用，可溶解纤维蛋白导致胆管壁创面延迟愈合或愈合不良。Youssef认为胆汁酸具有强烈的扩血管作用，可加剧出血。另外由于胆管和血管一起走行于Glisson鞘内，当发生肝内胆道感染时，易发生胆管瘘而导致胆道出血。所以彻底切除病灶是最合理的治疗方法。但由于这类患者往往生命体征不稳定、肝功能较差，手术风险较大，应严格掌握手术的适应证。正确定位和切除出血病灶是较好的手术选择，肝叶切除术或部分肝切除对肝内胆道大出血既能达到止血的目的，又可除去原发病灶，是最合理的治疗方法。国内统计肝叶切除胆道大出血的立即止血率为85%，有效率为 89%［3］。

胆总管切开取石术后发生胆道大出血是一种严重的并发症，诊断明确后应视具体情况掌握手术适应证，选择恰当的手术方式，可获得较好的疗效。

［1］张后伦.胆道出血后顽固性胆道大出血，肝胆外科杂志，1994，2(4):242-244.

［2］蒋江营 胆道大出血35例报告，中华普通外科杂志，1998，13(3):142-144.

［3］黄志强.当代胆道外科学.人民卫生出版社，1998，491.