自发性乙状结肠破裂的误诊分析

谢伟

自发性结肠破裂是指无任何原因的结肠破裂或穿孔,临床上少见。随着人口的老龄化,自发性结肠破裂发病率有上升的趋势。本病好发于老年,尤其是肥胖、高血压者多见。常因缺乏特异的临床表现,术前大多难以明确诊断,由于本病误诊及病死率高,其确诊率不足 10%[1]。本文笔者根据我院 2002年 1月至 2009年 12月收治的 5例乙状结肠自发性破裂患者进行诊治分析。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料根据我院 2002年 1月至 2009年12月收治的 5例乙状结肠自发性破裂患者(均经手术探查证实为乙状结肠穿孔),其中,男 3例,女 2例;最小年龄 54岁,最大年龄 77岁,平均年龄 62.3岁。发病至就诊时间:最短 1.5 h,最长 2d。既往史:习惯性便秘史,心血管病史 3例,糖尿病史 1例,吸烟史 3例。临床表现:突感脐下腹痛。均有不同程度的持续性钝痛,不久即转为全腹痛,渐加重,无放射痛,伴恶心呕吐数次,为胃内容物。无畏寒发热、腹胀、腹泻。疼痛加重,不能忍受入院。无黑便史,均无消化道溃疡、慢性肠炎史。无手术史、否认外伤史。体检:T(36.4±1.2)℃,H R(80±3.5)次 /min,BP16/9k P a。痛苦貌、强迫倦曲位。心肺(-),腹平,垒腹有压痛,肌卫及反跳痛,血压下降,WB C升高,其中膈下游离气体 2例,腹腔穿刺阳性 2例。术中见肠破裂部位均位居乙状结肠中下段对系膜缘,裂口长度 1.0～2.5cm左右。

1.2 治疗情况 本组 5例均在连续硬膜外或全身麻醉下行剖腹探查术,清除腹腔粪块,冲洗腹腔,其中直乙状结肠修补+乙状结肠双腔造瘘术 2例、Hart mann术 1例、乙状结肠修补+横结肠造瘘术 2例。修剪组织送病理切片检查,术后病理未见特异性疾病。所有病例均经大量 0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔,多根腹腔引流管引流。

1.3 结果 本组 5例患者术后均确诊为乙状结肠自发性穿孔。直乙状结肠修补 +乙状结肠双腔造瘘术 2例、Hart mann术 1例、乙状结肠修补+横结肠造瘘术 2例。结果 4例痊愈出院,死亡 1例,死于严重肺部感染。误诊情况:本组误诊为溃疡病穿孔 1例,阑尾炎穿孔 2例,原因不明腹膜炎 1例,误诊率为 80%。

2 讨论

自发性结肠穿孔也称结肠粪性穿孔,指结肠本身无任何病变或外伤所致的突然穿孔,好发于 60岁左右伴有慢性便秘的老年人,易继发弥漫性腹膜炎和感染中毒性休克[2]。临床上较少见,术前不易确诊,极易发生漏、误诊,病死率高。由于乙状结肠最下动脉与直肠上动脉的Drumm o nd边缘动脉弓较细或缺乏,尤其系膜对侧缘处血供差,病变易发生在该处。另外直乙交界处的肠腔为结肠最窄处[3]。因此,结肠自发性穿孔好发于乙状结肠和乙状结肠与直肠交界处的系膜对侧,尤其是伴有动脉硬化的老年人。慢性便秘是产生穿孔的主要因素[4]。慢性便秘时坚硬粪块的长期压迫可使肠壁变薄,使之易形成疝和缺血,以致溃疡、坏死、穿孔。通常一过性腹内压增高,如用力排便、剧烈、搬移重物用力不当时致腹内压骤然升高是导致结肠自发性穿孔的主要诱因。值得注意的是,部分腹膜间位结肠的穿孔没有以上临床表现,而仅仅表现为皮下气肿,应以引起重视。

本病由于缺乏特异性的临床表现,容易误诊、漏诊或得不到及时的确诊。大多数病例由于与胃十二指肠穿孔临床表现相似而在剖腹探查术中才得到确诊。本组误诊为溃疡病穿孔 1例,阑尾炎穿孔 2例,原因不明腹膜炎 1例,误诊率为 80%。我们认为,对于原因不明的急性腹膜炎患者X线提示有隔下游离气体,伴有以下情况者应首先考虑本病的可能:①老年患者;②腹痛发作后很快出现感染中毒性休克的表现;③有长期便秘史或伴有动脉硬化、高血压病史;④腹部扪及粪性包块或腹部 X线检查见到钙化粪块影或粪性包块;⑤腹腔穿刺或术中探查发现有粪液;⑥有用力大便、剧烈咳嗽等肠内压增高的诱因。如手术探查中发现穿孔部位的肠管无明显的肉眼可见病变。无异物留存于肠管内;腹腔内无粘连、梗阻及疝形成;排除腹部外伤及医源性损伤;术中取穿孔边缘组织行病理学检查发现炎细胞浸润,表现为急性炎症改变,基本可诊断为本病。

本病术前难以确诊,对急腹症患者一旦诊断有消化到穿孔并急性腹膜炎后均应急症行剖腹探查,条件许可时可先行泛影葡胺灌肠造影以指导切口选择,也可用腹腔镜探查,一方面可直接经腹腔镜做确定性手术,也可在明确穿孔部位后就近选择开腹手术切口。术中应仔细探查,尽快明确穿孔部位,阻断粪性肠内容物的继续外溢,尽早彻底清洗腹腔及充分引流,这对于减少并发症,提高治愈率有重要的意义。手术方式依据穿孔时间、全身情况、腹腔污染情况等选择一期修补,一期修补+近段结肠造口,病变肠段切除 +近段结肠造口,穿孔段结肠外置造口等。对于穿孔时间短,腹腔污染轻,穿孔位于右半结肠者,可单纯行一期穿孔修补,也可根据情况行右半结肠切除术;对于左半结肠的穿孔,如果穿孔时间短、患者全身情况差、腹腔污染严重时,手术应力求简单,以消除腹腔继续污染、抢救患者生命、尽量缩短手术时间为原则。我们认为,无论采取何种手术方式,把“损伤控制性手术”和“加速康复外科”的理念引入自发性结肠穿孔的治疗中将给患者带来最大的利益,其中早期诊断、早期手术、以最短的时间和最小的创伤完成手术是极为重要的,是手术成功和降低死亡率的关键所在。此外,行腹腔肠管灌洗清除肠腔内积粪、充分的腹腔冲洗和通畅的术后引流可最大限度地减轻腹腔污染和并发症,提高治愈率。

[1] 邹卫.自发性结肠破裂误诊分析(附 11例临床报告).结直肠肛门外科,2010 16(3):37-39.

[2] 刘仁海.自发性乙状结肠破裂 18例诊治体会.现代医药卫生,2009,42(22):156-157.

[3] 曹阳.3例自发性乙状结肠破裂的诊治体会.现代医药卫生,2008,24(17):2625.

[4] 李强,陈德强,陈卫华.老年自发性乙状结肠穿孔的诊治体会.西部医学,2008,20(4):783-784.