小切口腹膜后精索内静脉高位结扎治疗精索静脉曲张 37例

王亚楠 时庆丰 王亚杰

吉林省白城市镇赉县第二社区卫生服务中心自 2001年5月至 2010年 7月,对 37例精索静脉曲张患者实施小切口腹膜后精索内静脉高位结扎术,术后效果好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例原发性精索静脉曲张患者,年龄14～56岁,平均 22岁。病变位于左侧 26例,双侧 8例;经腹股沟途径术后复发 3例。其中Ⅱ度曲张 22例,Ⅲ度曲张 15例,全部患者采用小切口经腹膜后精索内静脉高位结扎治疗,术后随访 3个月 ～3年无一例复发。

1.2 手术方法 一般采用氯胺酮静脉分离麻醉或局麻,也可采用硬膜外腔阻滞麻醉。患者仰卧臀部抬高使身体两侧与地面呈 10°～20°,对于肥胖患者可适当延长。逐层切开皮肤及皮下组织,切开腹外斜肌腱膜,应用甲状腺拉钩窄面牵开腹内斜肌、腹膜肌,进人腹膜外间隙;用花生米钳向前内层推开腹膜,紧贴腹膜寻找精索内静脉,此时大多能见到内径增粗呈深蓝色的精索内静脉,一般汇集成 1～3条,用血管钳或小直角钳游离精索内静脉并向上进一步追踪以确保结扎主干而不是分支,仔细游离一段约 2cm(游离勿损伤睾丸动脉),也可将游离静脉切除一段,两断端分别双重结扎,打结固定;如见不到精索内静脉,可用血管钳或小直角钳将钳尖朝向内侧自后向前沿侧后腹膜滑动,将腹膜后脂肪挑出并在其中寻找精索内静脉。检查无活动性出血后,观察有无遗漏的静脉,松开拉钩,使腹膜自然恢复至正常位置。钝性分开的肌肉无需缝合,仅缝合表面的筋膜组织。间断缝合腹外斜肌腱膜及皮肤,皮肤缝合 1～2针即可,也可以吸收线皮下缝合切口。

2 结果

本组病例 37例患者中,其中 33例术后 1～3d症状消失,均触不到阴囊内团块;4例改善不明显,10d后症状改善;其中 1例恢复生育能力,1例未育,缩小者经超声证实无异常血流回声。本组病例有效率达 100%,刘春林等[1]统计该术式总有效率 85.3%,其中改善临床症状有效率 92%,改善睾丸生精功能 66.7%。此术式手术时间 15～40段n,平均26 ,均n,术后住院时间 3～7d,平均 5d,手术切口长 1.5～2.5c m,平均 2.0cm。术后给予切口压砂袋 4～6 h,卧床 1～2d,穿紧身短裤将阴囊托起,常规给予口服或静脉点滴抗生素预防感染,5～7d拆线;术后无一例发生切口感染。术后随访 3个月～3年,无一例患者复发及睾丸萎缩或坏死。

3 讨论

精索静脉曲张是指精索内静脉蔓状静脉丛的异常伸长、扩张、迂曲。是男性青壮年常见病,因解剖差异左侧较右侧发病率高。其发病率约占男性人群的10%～15%[2],主要危害为可引起男性不孕,该病在男性不育人群中可达 15%～20%,故应积极早期治疗。症状主要为立位时患侧阴囊肿大局部有坠胀、疼痛感,可向下腹部、腹股沟或腰部放射,多于劳累、久立后加重,原发性静脉曲张平卧休息后减轻或消失,继发性则不消失或部分消失。查体立位时患侧阴囊可见或触及蚯蚓团状曲张的静脉团。根据曲张程度通常可分三度:Ⅰ度局部触不到曲张的静脉,但另患者屏气增加腹压时可触及曲张的静脉;Ⅱ度正常立位可触及曲张静脉,但外观正常;Ⅲ度在阴囊表面就可见曲张的静脉,触诊可扪及软性蚯蚓团状肿块。无症状或症状较轻者可非手术治疗。

手术是治疗精索静脉曲张首选方案,治疗前应常规行腹部B超或CT等检查,特别是年龄较小或较大患者,排除肾肿瘤在肾静脉,下腔静脉内形成癌栓或腹膜后肿瘤压迫、肾积水等引起的继发性精索静脉曲张。必要时应行血管造影,排除异位血管引起的精索静脉曲张。现手术治疗多选择腹膜后精索内静脉高位结扎,腹膜后结扎手术简单、安全、疗效好,并发症少,漏扎率和复发率低[3]。精索静脉曲张手术失败主要原因是漏扎静脉分支,曾力等[4]报道行经皮精索静脉造影,发现迷走血管性精索静脉曲张(AFV)为复发的主要原因。小切口腹膜后精索内静脉高位结扎建立在传统开放手术的基础上,手术径路、手术方法和手术步骤没有改变,仅切口的长度明显小于传统开放手术,从而减小了手术创伤,减轻了患者痛苦,达到了微创治疗的目的。小切口的优点是创伤小,术后疼痛轻,恢复快,手术瘢痕小,一定程度上满足了患者的审美要求。同时需要的设备少,成本低,患者容易接受。本术式与经腹股沟区手术相比,具有不易漏扎、无输精管损伤的优点;与腹腔镜手术相比,具有费用低、无需特殊设备、易掌握的优点。经本组随访结果提示该术式无睾丸萎缩等并发症,因为即使不慎结扎睾丸内动脉,此平面以下睾丸的其他血供如输精管动脉的吻合支、提睾肌动脉及精索外动脉均可保证睾丸的血供,也不致引起睾丸坏死或萎缩。故小切口经腹膜后精索内静脉高位结扎术操作简单,疗效确切,创伤轻微且经济,局麻下也能完成,符合微创趋势,值得临床推广。

[1] 刘春林,顾一宁.高位腹膜后径路手术治疗精索静脉曲张 34例报告.江苏大学学报,2002,12(1):27-29.

[2] 吴在德.外科学.第 5版.北京:人民卫生出版社,2002:773.

[3] 王文革,董玉强,黄春开,等.小切口经腹膜后精索静脉高位结扎 32例分析.临床军医杂志,2004,32(3):128-129.

[4] 曾力,姬西宁,叶自光,等.精索静脉曲张复发原因及治疗.临床泌尿外科杂志,2002,9(5):475-476.