急性外伤性颅内血肿60例临床诊治分析

张春泳 于敦波 姜 芬

山东省青岛市第八人民医院，山东 青岛 266100

急性外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤中的一种常见病和多发病，病情多端，严重、复杂。若诊治不及时或者处理不当易导致严重后果，病死率较高[1]。为提高急性外伤性颅内血肿的早期诊断及治疗水平，我们对2008年10月～2010年1月我院收治的60例经过CT和手术证实的急性外伤颅内血肿患者进行临床诊治分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2008年10月-2010年1月急性外伤性颅内血肿患者，男性48例，女性12例，男女之比为4:1。年龄4～76例，青壮年占多数。受伤至入院时间30min～3d。

1.2 受伤情况60例中交通事故最多见，共42例，占70%，坠落跌伤7例，占11.7%，打击伤5例，占8.3%，锐器伤4例，占6.7%，其他原因2例，占3.3%。

1.3 临床表现 外伤后原发性昏迷23例，其中浅昏迷19例，中度昏迷3例，重度昏迷1例，意识朦胧8例，嗜睡3例，来院时意识清楚者16例。瞳孔散大4例，肢体张力增高2例，癫痫发作1例，骨折3例，并发症共15例，占25%，其中肺部感染、高热6例，占10%，消化道出血4例，占6.6%，应激性溃疡2例，占3.3%，肾功能损害3例，占5%。GCS计分3～5分3例，6～8分12例，9～12分8例

1.4 神经放射学检查诊断 全部患者均给予头颅CT扫描检查，显示颅内血肿部位、血肿量多少等，具体情况如下：硬膜外血肿28例（46.7%），硬膜下血肿20例（33.3%），脑室内血肿12例（20%）；血肿部位额颞部位26例，顶枕12例，颞枕10例，后颅窝血肿4例，幕上幕下骑跨性血肿5例，多发性血肿3例；血肿量（30ml）以下17例，30～41（ml）16例，41～26（ml）18例，81～150（ml）9例。

1.5 治疗方法 依据患者入院时病情和手术指征，给予急诊手术32例，开颅清除血肿，次日以后手术6例，去骨瓣减压术2例，保守治疗20例，观察期间7例出现病情加重恶化、血肿加大遂改行手术治疗。

2 结果

手术治疗总共47例，死亡9例，占19.1%；保守治疗13例，死亡1例，占7.69%，总病死率16.7%。出院时按格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）标准评定，结果恢复良好21例，轻残19例，中残13例，重残4例，植物生存2例，死亡1例。

3 讨论

急性外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤中常见的继发性损害，是继发于血管损伤而逐渐形成和增大的，因损伤血管的部位、类型、程度不同，血肿形成的速度和大小差异很大。我国早期文献报道CT出现以前占颅脑损伤住院病人的10%左右，CT出现后，血肿特别是对无明显临床定位体征的颅内小血肿的发现率确诊率明显提高[2]，有文献报道颅内血肿占颅脑损伤的50%，原因为CT的广泛应用和交通事故增多，青壮年人的发病率明显高于其他年龄组，男性患者显著多于女性，幕上较多于幕下，硬膜下血肿和脑室内血肿多伴有脑组织的器质性损害，硬膜下血肿多有颅骨骨质，颅内血肿主要的危害是进一步引起颅内压（ICP）增高、脑疝、脑缺血以及脑干原发性或继发性损害甚至死亡。

单纯性血肿，尤硬膜外血肿，若能早期及时正确的诊治，预后好，延误治疗或治疗不恰当预后差。因此，早期及时正确的诊治是提高急性外伤性颅内血肿治愈率的关键。急性期（3天内）动态密切观察神智、意识、瞳孔对早期诊断意义重大，颅脑外伤患者，特别是意识障碍加深甚至瞳孔散大的病人，只要生命体征稳定，必须尽快进行头颅CT扫描，确定是否发生颅内血肿，并了解血肿类型、部位及血肿量，从而决定是否手术治疗并为其提供手术依据。对于临床症状体征明显，CT扫描示脑明显受压变形的颅内血肿，若血肿量＞30ml，中线结构移位＞5cm，环池闭塞，意识障碍进行性加重或出现再昏迷患者，应尽快开颅清除血肿[3]，颅内血肿的患者术后肿胀严重或脑疝时间较长行去骨瓣减压，以解除脑干受压和缓解高颅压。故颅内血肿的患者，不论病情危重程度，昏迷是否严重均应尽早手术清除血肿，特别对于伤后意识清楚或有中间好转期的单纯性颅内血肿者，及时患者双侧瞳孔散大，深昏迷，若手术清除血肿，部分患者仍然有希望获得存活。急性外伤性颅内血肿的手术方法多种多样，可以根据病情、血肿类型恰当选择手术，术后积极防治脑水肿高颅压，争取尽力挽救病人生命。同时并不是所有的颅内血肿均要行手术治疗[4]。对于病情轻，无明显颅内高压症状或仅有轻微中线移位，血肿不大，幕上血肿量20～30ml，无脑室或脑池明显受压情况，CT表现轻微异常者应用观察或保守治疗，保守治疗的患者应注意做好术前准备，密切观察，同时采用脱水、激素、止血和活血化瘀药物治疗，若病人入院时神志清楚或原有昏迷史，入院时神志清楚者头颅CT扫描未发现血肿或发现小的血肿，无手术适应征时严密观察病人意识瞳孔变化，出现意识进行性恶化或新的神经系统体征等病情加重时及时复查头颅CT，采取相应的治疗措施。

另外我们应注意急性外伤性颅内血肿的另一种类型迟发型颅内血肿，所谓迟发型颅内血肿是指头部外伤后首次CT扫描检查没有发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查出现颅内血肿，或清除血肿后，经一段时间后复查，在不同部位发生血肿，其发生率为1.37%～10%[5]。临床观察过程中，如果出现不能用CT结果解释的意识障碍或局灶性神经系统体征。开颅术中出现不明原因的急性脑膨出，均应该想到迟发型颅内血肿，此时应及时复查CT或根据受损机制在相应部位手术探查。

急性外伤性颅内血肿的预后取决于诸多因素，包括年龄、病情轻重、意识状态、瞳孔改变、是否存在脑疝、血肿大小及其形成速度、并发症、合并伤、转运等以及手术是否及时恰当密切相关[6]。我们本组患者大多数为青壮年人，死亡率随年龄增加而增高，16例无昏迷史，仅有轻微烦躁，脑疝前行手术治疗的病人均无死亡，对病人入院时处于昏迷状态，或有脑疝形成者立即进行手术，根据头颅CT检查结果显示血肿部位、血肿量，选择骨瓣开颅等清除血肿，合并脑挫裂伤、脑肿胀、广泛硬膜下血肿患者给予大骨瓣开颅去骨瓣减压术，使其度过脑水肿期，择期行颅骨修补术，重视各类严重合并伤（创伤性休克、胸腹脏器伤、四肢骨折等）和各种严重并发症（肺部感染、肾功能损害、上消化道出血等）的及时处理，必要时行血气胸的闭式胸腔引流，骨折的闭合复位固定，术后常规给予脱水药物、止血药物和抗生素。本组研究表明血肿大、进展迅速，同时有其他部位脑挫伤，术前GCS评分低者发生脑病者病死率明显增高。

对于急性外伤性颅内血肿患者我们遵循急性期治疗原则，重视急性呼吸、循环障碍、休克的复苏，及时对颅内血肿、颅内压增高和脑受压进行处理，避免了颅脑损伤后继发性病理改变导致脑缺血缺氧、颅内压增高和脑疝的恶性循环，从而为脑损伤恢复创造了良好的内环境，取得满意的治疗效果。因此早期正确诊断，及时治疗能提高治愈率，降低死亡率，应引起临床医师高度重视。

[1]韩岩，杨伟文，赵革灵.急性颅内血肿867例诊治分析[J].广东医学院学报，2000，18（4）：343－344.

[2]贺英，敖智晶.急性外伤性颅内血肿1195例临床分析[J].现代中西医结介杂志，2004，4，13（8）：1041.

[3]刘敬业，张赛，只达石，等.急性外伤性颅内血肿1441例临床分析[J].中华神经外科杂志，1998（14）：2－31.

[4]江基尧，朱诚，主编.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版，1999：479－485.

[5]林茂安，张子俊，王忠诚.迟发性外伤性颅内血肿[J].中华神经外科杂志，1990（6）：53－551.

[6]刘敬业，只达石，靳永恒，等.急性重型脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志，1995（11）：141－143.