老年蛛网膜下腔出血的临床特点分析

邓晓春

河南省三门峡市第三人民医院神经内科，河南 三门峡 472143

蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一，常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。多在情绪激动或过度用力时发病。可导致颅压增高，继发脑血管痉挛。临床上青年患者多具有典型表现，容易鉴别，而老年人由于表现不典型，易漏诊、误诊，死亡率较高。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月-2009年12月我院收治蛛网膜下腔出血患者42例。分为两组，老年组24例，男13例，女11例，年龄65-86岁。青壮年组18例，男11例，女7例，年龄15-64岁。老年组既往有高血压病史19例，青壮年组7例。

1.2 发病诱因 老年组活动发病13例，酒后3例，用力排便1例，睡眠中发病7例。青壮年组活动发病9例，酒后2例，用力排便2例，睡眠中发病5例。

1.3 临床表现 老年组：严重头痛5例，眩晕5例，呕吐6例，背痛及烦躁2例，谵妄、惊厥等症4例，昏迷2例。青壮年组：严重头痛16例（同时伴眩晕、呕吐症状者9例）谵妄、惊厥等症1例，昏迷1例。

2 治疗

患者绝对卧床休息4周以上，保持安静及大小便通畅，避免情绪激动。高血压患者同时应用降血压药和利尿药，逐渐降低血压20%左右；血压正常者可维持在正常的低水平，即收缩压维持在90－l04mmHg。降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连，用20%甘露醇加氟美松快速静脉滴注，15－30分钟滴完，加强脱水，一般用药l－2周并监测水电解质平衡和心肾功能状态。止血药物：6—氨基己酸、对羧基节胺、止血敏等，加入5%葡萄糖液250毫升内静滴7－10天。对抗脑血管痉挛：发病的第3天开始口服尼莫地平，每次30毫克，每日3次，用至3周或更长。头痛剧烈、烦躁不安者肌注或口服安定、鲁米那、颅痛定或强痛定，常规用量。

3 结果

老年组共误诊7例，其中误诊为椎基底动脉供血不足3例，颈椎病2例，高血压脑病1例，自主神经功能紊乱1例。青壮年组2例误诊为颈椎病。后均经CT检查（48h内进行），呈阳性，可见蛛网膜下腔（脑沟、裂、池）高密度改变；腰穿检查，脑脊液呈均匀血性，证实为蛛网膜下腔出血。

4 讨论

影响自发性蛛网膜下腔出血预后的因素很多，病因、血管痉挛和治疗方法为主要因素。病因不同，差异较大，且老年人患蛛网膜下腔出血征状不典型，误诊率极高，在未行腰穿及脑CT前，多因无明显头痛或脑膜刺激征阴性等易分别被误诊为高血压病、血管性头痛及脑梗塞等；有严重意识不清、高血压、呕吐、偏瘫等易被误诊为脑出血。根据文献及临床总结老年人蛛网膜下腔出血有如下特点。

4.1 并发症多，死亡率高 由于老年人机体应激能力差，脏器功能减退，容易并发肺部感染、消化道出血、心肾功能障碍、水电解质紊乱等，从而导致脏器功能衰竭，死亡率高达31%［1］。

4.2 意识障碍明显 年青患者意识障碍较少，大多为一过性，而老年患者出现意识障碍及精神症状较多，如呆滞、烦躁、胡言乱语甚至昏迷死亡等。有研究表明［2］：老年患者之所以有多发意识障碍及精神症状，可能由于老年患者多有脑萎缩，脑细胞可减少10%-17%，其应激状态耐受性降低，同时可因其脑动脉硬化，侧支循环减少，长期脑供血不足，神经细胞功能减退，加之出血可引起脑血管痉挛，产生缺血、缺氧、水肿等因素导致。

4.3 有高血压病史，发病无明显诱因者较多 肖镇祥［3］、陈平［4］等研究表明：青壮年蛛网膜下腔出血多因脑血管畸形及颅内动脉瘤破裂，而老年患者则以高血压动脉硬化性微动脉瘤破裂为主要原因。

4.4 起病时剧烈头痛、呕吐发生率较低，脑膜刺激征阳性率低 由于老年患者多为高血压及动脉硬化微动脉瘤破裂出血所致，出血速度相对缓慢，出血量较少。且老年人多有脑萎缩，脑室和蛛网膜下腔相对扩大，能缓冲颅内高压。此外，老年人在高血压动脉硬化基础上生理功能减退，感知与反应迟钝，神经血管脑膜等痛敏感组织退化，对疼痛刺激不敏感，故林伙水等认为［2］：老年患者脑膜刺激征阳性率低或脑膜刺激征出现较晚及不典型等，可能与其出血速度、出血量及年龄等有密切关系。

4.5 预后 脑动、静脉畸形引起的蛛网膜下腔出血预后最佳，而血液系统疾病引起的蛛网膜下腔出血预后效果最差。患者的年龄、性别和职业以及第1次发病的严重程度，对复发的可能性似无关联，但高血压可能增加其危险性。随着对蛛网膜下腔出血病理生理研究的深入和治疗方法的改进，蛛网膜下腔出血的预后已有了很大改善。对蛛网膜下腔出血病人首次血管造影未发现病因者，预后与头颅CT上积血分布情况有关，属于“中脑周围蛛网膜下腔出血”的病人预后较好，再出血的概率也小于其他病人，这些患者的病死率仅6%，而动脉瘤的患者的病死率约为40%。除此之外，其他血管造影阴性的蛛网膜下腔出血病人也比动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后佳。文献报道约80%血管造影阴性的蛛网膜下腔出血病人能恢复正常工作，而只有50%的动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血病人能恢复健康。

[1]青绍华，等.老年人原发性蛛网膜下腔出血临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2005（10）：29.

[2]林伙水，许景强.老年人蛛网膜下腔出血38例临床分析[J].医药世界，2006（9）：139－140.

[3]肖镇祥，孟家眉，丁铭臣.脑血管疾病[M］.人民卫生出版社，1979：209－230.

[4]陈平，张辰昊.老年人蛛网膜下腔出血76例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2004，21（2）：381.